乳がんの「乳房再建(人工乳房)」治療の進め方は?治療後の経過は?

監修者岩平佳子(いわひら・よしこ)先生
ブレストサージャリークリニック院長
1959年横浜市生まれ。1984年東邦大学医学部卒。ハワイ大研修で形成外科に魅了され、東邦大学医学部形成外科立ち上げ時入局。ベルギー大レジュール教授のもと、乳房再建を学ぶ。マイアミ大学形成外科、エモリ―大学形成外科留学。96年東邦大助教授を経て、2003年より現職。著書に「ブラックジャックになりたくて」日本放送出版協会、「乳房再建ここまでできる」講談社がある。

(名医が語る最新・最良の治療 乳がん 2011年11月25日初版発行)

人工物によるインプラント再建術

 乳がんの治療後、失われた乳房に代わって新たな乳房を作ることができます。人工物(インプラント)を使った再建法を「人工乳房」、または「ティッシュエキスパンダー法」といいます。

乳房を切除して乳房を作り直す

乳房の形は千差万別

 乳がんと診断され、治療を始めるにあたってもっとも患者さんを悩ませるのは、乳房を残すか、取ってしまうかといった選択かもしれません。根治性を高めつつ、できるだけ乳房の大きさや形を保つ整容性をめざした乳房部分切除術の技術も進んできていますが、乳腺(にゅうせん)を切除する以上、手術前とまったく同じ乳房の大きさ、形というわけにはいかないのが現実です。
 そのため、手術後の患者さんのなかには乳房の変形が想像以上だったことにショックを受け、悩む方がいます。患者さんによっては大きく落ち込み、外出やおしゃれへの意欲が薄れ、引きこもりがちの生活になるなど、生活の質を低下させるほどの大きな喪失感を抱えてしまうこともあります。
 そこで注目され始めているのが、乳房再建術です。何が何でも乳房を残す方向で手術を考えるのではなく、局所再発のリスクが少ない乳房切除術(全摘)をしたうえで、新たに乳房を作り、その後の人生も自分らしく生きるという選択肢に多くの乳がん患者さんが関心を示しています。

人工乳房(インプラント)のメリット・デメリット

再建時期別の治療数

 乳房再建には再建に用いる素材によって、人工乳房と自家組織の二つの方法があります。人工乳房(シリコン・インプラント 以下、インプラント)を大胸筋の下に埋め込む「人工乳房による再建」と、患者さん自身の脂肪や筋肉といった組織を乳房に移植する「自家組織による再建」です。場合によっては、両方を併用することもあります。
 また、再建を行う時期によって、一期再建と二期再建とがあります。どちらの方法で、いつ再建を行うかは、乳がんの種類、受ける(すでに受けた)乳がん手術の術式、手術後にどれだけ皮膚や皮下組織が残っているか、放射線を照射するかしないか、反対側の乳房の大きさや形などさまざまな要素を考慮して決められます。もちろん、体型や職業、趣味やライフスタイルも手法を決める重要な要素になります。
 インプラントによる再建は、早期乳がんで乳房切除術後の場合に適応となります。乳房温存療法で乳房の変形が大きい場合にも、行われることがあります。インプラントを覆うだけの大胸筋(だいきょうきん)が残っていなければできない方法ですが、いまはほとんど大胸筋を残す手術が行われています。実際に再建を検討する際には、その点を担当医に確認したほうがよいでしょう。
 インプラントのメリットとしては、体のほかの部分に新たに傷を作らなくてすむ、外来で行え、患者さんの体への負担が少ないといった点が挙げられます。
 デメリットとしては、挿入する人工物は保険適用がない、人工物が内部で動いて形が損なわれたり、露出したりすることがある、炎症など合併症をおこすことがある、などがあります。

●人工乳房の適応
●進行乳がんではない
●乳房切除術を行っている
●手術後に大胸筋が残っている
●乳房に皮下脂肪がある程度残っている
このほか、全身状態なども考慮される。大胸筋をごっそり切除するような手術はほとんど行われていないが、残存する大胸筋や皮下の脂肪組織が少なすぎるとインプラントが挿入しにくい。

再建するタイミングは一期再建と二期再建

 再建には乳房切除術と一緒に行う一期再建と手術後しばらくたってから行う二期再建があります。
 一期再建では、乳房の切除後そのまま再建術に移るので、麻酔から目覚めたときに乳房のふくらみがないという経験をせずにすみます。ただし、患者さんはよく検討する時間をもたないまま再建することで、選択した手技に伴うリスクを理解していないことがあります。また、まれな例ですが、局所再発したときは再建した乳房を切除したり放射線をかけたりしなければならないこともあります。
 二期再建では、時間をかけて再建法を検討したり、再建するか・しないかを決めたりすることが可能で、希望すればいつでも行うことができます。ただし、早ければ早いほど痛みは少なくなります。
 なぜなら、手術後の時間がたてばたつほど、皮膚は縮んでいくからです。ちょうど妊婦さんのふくらんだおなかが、出産後にはもとに戻るように、皮膚は支えがなくなると、その瞬間から縮もうとする性質をもっているのです。
 インプラントを挿入するには、胸の皮膚や筋肉を、乳房のふくらみをもたせられるだけエキスパンダー(組織拡張器)で伸ばさなければならず、痛みが伴います。
 また、多くの場合薬物療法を続けながら再建術を行うことになるので、経済的にも、肉体的にも負担が大きいといえます。とくにホルモン療法を行う場合、ホルモン療法薬の影響で残った健常なほうの乳房が萎縮(いしゅく)する場合もあるので、インプラント選択の際には留意しています。
 いずれにしても一長一短があるので、主治医や再建を担当する医師とよく相談することが大切です。
 当クリニックの患者さんの推移をみると、以前は二期再建が多かったのですが、2008年を境に逆転し、一期再建が増えてきています。これは、乳房再建への理解が深まり、一期再建に前向きな乳腺外科医が増えてきているからではないかと考えています。

一期再建と二期再建のプログラム

放射線療法中の患者さんは皮膚の状態が悪くなる

 手術後の治療で放射線照射を受けている患者さんから、再建の相談を受けることもあります。不可能ではありませんが、施術の難易度は高まります。
 放射線照射後の皮膚から作る乳房の状態について、通常のケースよりも念入りに説明しますが、放射線を照射していない患者さんと比較すると、再建には時間がかかり、結果も劣ってしまうことは否定できません。
 再建した乳房がより自然であると感じるには、大きさや形とともに、やわらかさという点も非常に重要です。放射線照射をした皮膚組織は、軽いやけどを負ってダメージを受けた状態と同じです。火災後の焦土のようなもので、通常の皮膚よりもやや硬(かた)くなっています。なかに入れる人工物がどんなにやわらかくても、それを包み込む皮膚が硬ければ、やはり硬い乳房になってしまいます。また皮膚自体が伸びにくく、乾燥しやすくなっていますし、血行も悪くなっています。再建を難しくする条件が重なることになります。
 また、のちに述べる感染症や被膜(ひまく)拘縮などの合併症などをおこしやすく、再建の途中で皮膚が破れてしまうことが一定の割合でおこることも知られています。そうした結果が予想される場合には、自家組織の再建法である広背筋皮弁法を併用することもあります。

●放射線照射による皮膚のダメージ
●皮膚が硬くなる
●皮膚が伸びにくくなる
●色素沈着がある
●乾燥しやすくなる
●血行が悪くなる

治療の進め方は?

 ティッシュエキスパンダーを大胸筋下に埋め込み、生理食塩水を注入しながら、少しずつ皮膚を伸ばしていきます。皮膚が十分に伸びたら、エキスパンダーを人工乳房(インプラント)に入れ換えます。

一期再建では乳がん切除前から再建準備を始める

インプラントによる再建は3段階の工程で進められる

 当クリニックで行っているインプラントを使用する再建術の手順は、次のような三つの段階を経て進められます。(1)ティッシュエキスパンダー(組織拡張器。生理食塩水を入れて膨らませる袋 以下、エキスパンダー)を挿入する、(2)生理食塩水を注入する、(3)エキスパンダーを取って、インプラントに入れ換える、の3段階です。一期再建、二期再建いずれも共通です。

●一期再建の場合  一期再建の場合は、乳がんの切除手術を行う前から、(1)の段階をスムーズに行うための準備を始めます。
 当クリニックは、全国10数カ所の病院と連携しています。再建を行いたいという患者さんは、乳がんの手術を受ける前に連携している病院の担当医から紹介されて診察に訪れます。再建後の乳房の形や大きさ、乳がんではないほう(健側(けんそく))の乳房とのバランスなどについて、これまでの患者さんの写真などを見てもらい、よく説明します。スケジュールやかかる費用、インプラントによる再建術の問題点や合併症の可能性などもよく理解してもらったうえで、一期再建を選択するかしないかを決定していきます。
 再建することが決まったら、エキスパンダー選びから、準備を始めます。乳房の大きさや形(高さ、幅、厚み、下垂ぐあいなど)、位置などを、立った姿勢で確認し、専用のテンプレートを使いながらエキスパンダーの幅を決めます。また、がんの大きさや位置、どこをどれくらい切除するかによって高さや厚みを決めていき、それに合ったエキスパンダーを選びます。当クリニックで使っているものは形や大きさによって42種類あり、患者さんごとにきめ細かな選択が可能になっています。
・第1段階  乳房切除術のあと、大胸筋の下にエキスパンダーを入れ、縫合します。エキスパンダーには、手術後にまず少し生理食塩水を入れます。
・第2段階  1カ月後ぐらいから月に1回ずつ、生理食塩水を注入し、6~8カ月ほどかけて健側の乳房より少し(1~2割程度)大きめに膨らませます。
・第3段階  皮膚が十分に伸びた段階で、エキスパンダーを取り出し、代わりにインプラントを入れる手術を行います。手術は全身麻酔になりますが、時間は30分と短く、日帰りが可能です。
 その後は、1カ月、3カ月、半年と定期検査で状態を確認します。1年後からは年に1回、定期検査を続けます。

エキスパンダー挿入中も普通の生活が可能

 一期再建の場合、第1段階でエキスパンダーを挿入した直後は、傷が完全に治っていないこと、エキスパンダーに入っている生理食塩水の量が少ないことなどから、挿入した筋肉の下でエキスパンダーが動いてしまう可能性があります。1カ月程度は苦しくない程度に胸を固定し、胸が揺れるような激しい動作やリハビリテーションは控えるようにします。エキスパンダーが動くと、周囲に内出血がおこったり、リンパ液が溜まったりして、感染症の可能性が高まります。
 1カ月後に、生理食塩水を注入すれば、エキスパンダーが動くこともなくなり、手術の傷も回復してくるので、これまでどおりに生活することが可能です。仕事はもちろん、旅行もスポーツもできます。ただし、エキスパンダーの生理食塩水を注入する部分には、注入用の針が突き抜けてしまわないように金属の板が入っているので、エキスパンダーを挿入している間は、MRI検査を受けることはできません。

エキスパンダー

●二期再建の場合  手術で大胸筋の下にスペースを作り、エキスパンダーを埋め込みます。手術後すぐ、エキスパンダーに少量の生理食塩水を注入します。手術時間は20~30分ですみ、日帰りでできます。
 二期再建でのエキスパンダーの挿入術には、かなりの痛みが伴います。痛み止めを用いますが、それでも抜糸までの1週間は、仕事の復帰は難しいと考えたほうがよいでしょう。
 1週間後に抜糸し、その後の流れは、一期再建と同じです。

二期再建治療の流れ

二期再建治療の流れ

エキスパンダー挿入の過程がもっとも大切

乳輪を作る医療用刺青(Tattoo)

 私は、前述した再建の三つの段階のうち、エキスパンダーを入れる過程がもっとも重要と考えています。その患者さんの乳房に合ったサイズと形のエキスパンダーを選び、正しい位置、正しい角度で入れることができれば、その後の生理食塩水の注入や、インプラントへの入れ換えが非常にスムースに進みます。
 逆に、エキスパンダー選びや挿入の手技が適切に行われないと、十分に皮膚が伸びなかったり、乳房の位置が予定していた位置とずれてしまったり、エキスパンダーが下に来る部分(下垂した部分)が横や斜めに動いて、乳房の形がいびつになってしまったりというトラブルにつながります。また、エキスパンダーがずれてしまうとインプラントを入れる際に、通常は必要のない手技(剥離(はくり))をして出血の可能性が大きくなることもあります。
 私自身は形成外科医なので、乳房再建を行いますが、乳がん治療のための切除術は行っていません。一期再建を行う場合、エキスパンダーを埋め込む手技を担当するのは、患者さんが乳がん治療を受ける病院の医師になります。エキスパンダーを入れたあと、当クリニックが引き継いで再建を進めていくことになります。このため、私は常に連携病院の担当医など関係する医師の皆さんとは意思の疎通をはかりながら、互いの信頼のもとに治療計画を立てます。
 エキスパンダーには数多くの種類があり、サイズや厚みなど患者さんの状態を考慮して、最適なものを選びます。当院で用いるエキスパンダーは健康保険が適用されていないため、すべて個人輸入という扱いになります。事前に患者さんに購入してもらい、それを当クリニックから担当の医師に送り、使用します。
 乳房切除術には皮下乳腺切除術や乳輪乳頭温存乳房切除術などの手法がありますが、基本的にはどんな術式でも乳房再建は可能です。
 二期再建では乳房切除されたあとの皮膚がどの程度あり、どのくらいの皮下脂肪が残っているかをチェックし、健側の乳房とバランスがとれるよう、入れるエキスパンダーを選択します。二期再建は、エキスパンダーを入れる手術も乳房再建を行う形成外科医、つまり私が手がけます。

素材は進歩しているが、自費診療

乳輪乳頭を再建する

 当クリニックで用いているエキスパンダーは乳房再建専用のもので、テクスチャードタイプといわれるものです。テクスチャードというのは、表面に特殊な加工を施していることを表し、表面をザラザラにすることで乳房内部で滑るのを防いでいます。
 インプラントはアラガン社製のソフトコヒーシブシリコンというタイプを用いています。コヒーシブとは、「固着性の」という意味ですが、グミのようにやわらかいのに、マンモグラフィ検査で強く圧迫されても破れたり漏れたりしない丈夫な素材で作られています。インプラントには、ほかに、中身が生理食塩水のもの、液状のシリコンのものがありますが、中身が漏れ出すなどの問題があります。当クリニックでは現在、このソフトコヒーシブシリコンが品質、安全性ともにもっとも高いと考えて、採用しています。大きさや形が200種類ほどあるので、患者さん一人ひとりになるべく近い乳房の形を作りやすく、やわらかく仕上がります。
 ここで、患者さんに知っておいていただきたいのは、テクスチャードタイプのエキスパンダーと、ソフトコヒーシブシリコンなどのインプラントは、いずれも、厚生労働省の認可を受けていないということです。薬事承認がされていないため、これらを用いた乳房再建は自費診療となります。
 人工乳房の乳房再建では、「一期再建、かつ国で認められたエキスパンダーを用いた場合」のみ、健康保険が適用されます。ただし、厚生労働省が認めているエキスパンダーは乳房再建を目的にしているものではなく、サイズや形も数種類しかないうえに、表面がつるつるしていて生理食塩水を入れるときにうまくいかなかったり、乳房内部で位置がずれたりするなどのトラブルも少なくありません。
 一期再建、二期再建ともに、エキスパンダーをインプラントに入れ換える手術は自費診療になります。
 場合によっては、左右の乳房のバランスをとるために、健側の乳房に手を入れることもあります。これにも健康保険は適用されません。

乳輪や乳頭を作る技術も進歩している

 乳房のふくらみ同様、患者さんの関心が高いのが、乳輪乳頭の再建です。最近では、乳輪乳頭を温存する乳房切除術(乳輪乳頭温存乳房切除術)もありますが、実施されている数はまだ少なく、ほとんどの患者さんが乳輪乳頭も切除した状態で乳房再建を始めることになります。
 乳輪乳頭がない乳房で満足できない患者さんには、乳輪乳頭を作ることも可能です。
 乳輪の再建には医療用の刺青(いれずみ)で描く方法、健側の乳輪を移植する方法、鼠径(そけい)部(足のつけ根)の色が少し黒い部分の皮膚を移植する方法などがあります。
 乳頭の再建では、健側からの移植、鼠径部からの移植が一般的です。乳輪の皮膚を3枚の星形に切り、丸めて作る「局所皮弁(ひべん)法」という方法もあります。

●10年間無事故のインプラント

 ブレストサージャリークリニックで使っているインプラントは、1994年ごろからヨーロッパを中心に海外で使われ始め、非常に多くの患者さんに用いられていて安全性は証明されていると考えられます。ただし、国の薬事承認がまだおりないため、医師、つまり私が個人の責任のもとに許可を取って輸入しているものです。2000年ごろから使用を始めて約10年。私の責任として、患者さんにもお願いし、定期的なチェックを重ねて、安全性を確認してきました。これまで一度も問題がおこったことはなく、患者さんは不ぐあいなく生活を送っています。

治療後の経過は?

 エキスパンダーの適正な選択と挿入、挿入直後の生活が経過を左右します。再建されても皮膚感覚はなくなるため、傷や感染、炎症などの合併症に注意します。

皮膚感覚がなくなるため異常があれば担当医を受診

 合併症でもっとも気をつけたいのは感染症です。エキスパンダー挿入中の時期は、炎症や感染がおこりやすくなります。当クリニックでは、乳房再建された患者さんの3.93%(一期再建)で感染症のための処置が必要になっています。
 感染症のきっかけとしては、心身のストレス、疲れ、かぜなどによる体力の低下が挙げられます。生活リズムを整え、ストレスや疲れがたまらないようにすることが深刻な合併症の予防につながるといえます。患者さんのなかには、乳がん手術後の傷に触(ふ)れたくないあまり、入浴でも傷周辺を洗わない人がいます。傷あとが不衛生になって細菌感染から炎症をおこし、最悪の場合には再建を中止して治療をしなければなりません。つらいでしょうが、傷あともしっかり洗って、清潔を保ってほしいと思います。
 手術後の乳房は神経がほとんどなく、感覚が鈍くなっているため、異常がおこっても気づきにくいことがあります。
 入浴時などに鏡で見たり触ったりして、赤味や熱感、張りがないかなど、乳房の状態をこまめにチェックします。万が一、熱感など何らかの異常があったら、冷やすなどの処置をして、できるだけ早く担当の医師を受診します。
 早い段階で対応すれば、大事に至ることはなく、そのまま乳房再建を続けることができます。しかし、状態がひどくなってしまえば、一度、エキスパンダーを抜いて治療をすることもありえます。再度、乳房再建をすることは可能ですが、再建期間が長引いてしまうことは避けられません。
 また自己判断で市販の薬を飲んだり、再建を担当した医師ではなく、近所の内科などで処置を受けたりしないようにします。再建中の乳房の状態を理解している担当医なら適切な処置ができますし、自己判断で抗炎症薬を服用すると耐性菌をつくることにつながり、状態を悪化させかねないからです。とくに、抗がん薬の治療を受けている患者さん、放射線の治療を受けている患者さんは、注意が必要です。

被膜拘縮の症状に注意する

 インプラントは、私たちの体にとっては異物ですから、そのためにおこる問題もあります。エキスパンダーやインプラントに対する自己防衛反応として、周囲に被膜(コラーゲン線維の膜)が作られ、それがさらに硬くなって、被膜拘縮という状態がおこることがあります。被膜が野球のボールのように非常に硬く変形してしまう症状で、痛みを伴うこともあります。
 テクスチャードタイプのエキスパンダーやソフトコヒーシブシリコンのインプラントを使うようになってからは、被膜拘縮をおこして悪化してしまう患者さんは減りましたが、下記の表のような患者さんでは、被膜拘縮がおこる可能性が高くなります。とくに喫煙は再建するための皮膚によくないので、当クリニックでは禁煙をすすめています。

●被膜拘縮になる可能性のある例
・もともとやせている
・乳がんの切除術で、皮膚や脂肪をたくさん取り、傷にひきつれ、へこみがある
・エキスパンダー挿入中に炎症、感染症をおこしたことがある
・放射線照射をしている(していた)
・エキスパンダーを入れている期間が短かった
・過去にスムースタイプ(保険適用)のエキスパンダーを挿入していた
・手術後にエキスパンダー挿入部に血液、リンパ液が溜まっていた
・喫煙をしている(していた)

インプラントの安全確認、再発予防は定期的な検査を

 乳房再建の影響として、患者さんが心配されることの一つに、局所再発の発見が遅れないかということがあるようです。まず、大前提として、インプラントによって再発がおこりやすくなることはありません。インプラントと皮膚の間の残存乳腺組織にしこりができれば、皮膚を触るとしこりがみつかるのでわかりやすくなることはあります。つまり、再発が発見しやすくなるという利点はあります。だからといってそのままにするのではなく、定期的な検査はきちんと受ける必要があります。
 定期検査の際に、エキスパンダーやインプラントが障害になってしまうことはありません。どちらも、大胸筋という筋肉の下に入れ込むので、触診、マンモグラフィ、超音波、CTによる検査は問題なく行うことができます。ただし、MRIだけは、エキスパンダー挿入中は、生理食塩水の注入口に金属板がついているので、避ける必要があります。
 なお、挿入しているインプラントのチェックのために、乳がんの経過をみるほかに、当クリニックにも定期的に受診してもらいます。