人間の一つの細胞には約2万5000種類もの遺伝子が存在しています。それらのなかには、がんの発生を抑える遺伝子や、がんの発生を促す遺伝子なども含まれています。こうした遺伝子には、通常は病的な変異はみられないのですが、食べ物や紫外線、喫煙などさまざまな環境の影響によって、遺伝子に変異が引きおこされてしまい、それが積み重なることでがんを発症すると考えられています。
　がん抑制遺伝子をブレーキ、がん遺伝子をアクセルと考えるとわかりやすいかもしれません。遺伝子変異によって、ブレーキが効かなくなったり、アクセルが踏みっぱなしになったりする状況が生まれてしまうのです。
　しかし、なかには生まれたときからすでに、特定の遺伝子に病的な変異があるために、ささいなことがきっかけで普通の人よりアクセルがかかりやすくなったり、ブレーキがきかなくなったりして、がんが発症しやすい人がいます。
　このように「がん発症にかかわる遺伝子（原因遺伝子）の変異」があり、それが原因で発症したと考えられる乳がんを「遺伝性乳がん」といいます。遺伝性のがんは、大腸がんなど乳がん以外のほかのがんでもみられます。
　一方、遺伝性かどうかという視点ではなく、家族や血縁者のなかに乳がんにかかった人がたくさんいる家系があります。これを「家族性乳がん」と呼んでいます。このなかには、遺伝が原因のこともあるでしょうが、遺伝が原因ではなく、がんにかかりやすい生活環境を共有したことによるものもあると思われます。さらに、「遺伝性乳がん」であっても、家族歴のないこともあります。「遺伝性乳がん」と「家族性乳がん」はかなり重なっていますが、重なっていない部分もあります。

　BRCA1、2は血液中に存在する白血球のDNAから調べることができます。患者さんの血液をとって調べるこの検査を、「BRCA1／2遺伝子検査」といいます。希望すれば誰でも受けられますが、健康保険が使えないので、自費診療となり、当院では約20万円の検査料を設定しています。遺伝子の分析は専門の検査会社に依頼し、結果が出るまでには1カ月ほど時間がかかります。個人の遺伝子情報を調べることになるので、血液サンプルや検査書類の名前などは暗号で表記され、私たちをふくめ第三者が見てもまったくわからないようになっています。
　通常の血液検査と同じく、少量の血液をサンプルとしてとるだけですから、検査そのものは患者さんの負担にはなりません。ただし、その結果のもつ意味は決して、軽いものではありません。
　とくに、欧米に比べ、日本では自分自身の遺伝子を知るということに対して、いろいろな意見があると思います。患者さんが検査を受けるかどうかの選択、もし、受けたとして結果が陽性だった場合の精神的なショック、家族や親族にいつ、どう伝えるかなど、遺伝子診断を巡っては、患者さんだけでは受け止めきれない問題が予想されます。
　欧米では、そうした問題を患者さんやその家族が乗り越えられるように、さまざまな対策がとられています。たとえば、精神面を十分にサポートするための遺伝カウンセリングのシステムが整備され、遺伝カウンセラーという専門職がその分野で活躍しています。同時に、遺伝子変異がみつかった人が就職や保険加入などで不当な差別を受け、不利益を被らないような法律が制定されています。
　残念ながら、わが国では、こうした社会的整備がまったく整っておらず、認定遺伝カウンセラー制度の一期生がようやく現場で活動を始めたところです。その遺伝カウンセリングも健康保険適用ではなく、遺伝性乳がんの診療は大きく立ち遅れているといえます。
　私自身は医療者として、家系的に遺伝性の可能性のある患者さんは、早期発見と適切な治療を受けられるよう、遺伝子診断を受けたほうがよいと考えています。
　あらかじめ遺伝子の病的な変異があることを知ることができれば、乳がん検診の回数を増やしたり、一般的な乳がん検診では行われない乳房MRI（核磁気共鳴画像）検査を受けたりすることで、早期発見・早期治療が可能になります。

アメリカのサポートシステム

　乳がんにおけるBRCA1、2のように、遺伝子の解析によって、ある特定の病気にかかる可能性が事前に予測できるようになると、企業が雇用を控えたり、保険会社が加入を拒んだりといったことがおきてしまうのではないかとの懸念から、アメリカでは、2008年に「健康保険及び雇用に関する遺伝子情報に基づく差別禁止法」が制定されています。遺伝子情報によって、「病気の可能性」を事前に知ることで差別することを禁じる法律です。こうした法的整備はもちろん、アメリカにおける遺伝カウンセリングの充実も、日本とは比べものになりません。ほぼすべてのがんセンターで遺伝に関する相談窓口があり、遺伝性乳がんの疑いのある女性がいれば、実際のカウンセリングは、遺伝カウンセラーがほぼすべて担うシステムになっています。
　写真：アメリカの団体が作成した遺伝性乳がん・卵巣がん症候群の啓発のためのDVD　（日本でも頒布されている。日本語字幕版あり。問い合わせ先/四国がんセンター乳腺科）

遺伝性乳がんの再発に効果的な、分子標的薬に期待

　遺伝性乳がんの治療では、通常の乳がんと同様、「再発リスク分類」と、「サブタイプ分類をもとに、術前薬物療法か術後薬物療法を実施します。
　最近、再発後の治療薬として「パープ（PARP：ポリADPリボースポリメラーゼ）阻害薬」という新しいタイプの分子標的薬に期待が集まっています。というのも、BRCA1、2に変異がある乳がんに特異的に効く可能性が出てきたからです。数種類が開発中で、4、5年ほど前から、日本を含む世界中で臨床試験が実施されています。効果が実証されれば、HER2陽性に特異的な効果のある薬トラスツズマブ（商品名ハーセプチン）のように、遺伝子診断をして該当する患者さんだけに用いることになるかもしれません。

遺伝カウンセリングの実際

　国立病院機構四国がんセンターでは、2009年より、家族歴が濃厚な乳がん、遺伝性乳がんの可能性が高い患者さんやその家族に対し、積極的な医療支援を行うために、専門の認定遺伝カウンセラーが常勤しています。
　認定遺伝カウンセラーとは、日本遺伝カウンセリング学会と日本人類遺伝学会が共同認定する資格です。2005年に認定遺伝カウンセラー制度が始まり、遺伝医療を必要とする患者さんや家族に情報提供や社会支援を含むさまざまなサポートを行う人材を送り出しています。四国がんセンターの認定遺伝カウンセラー増田春菜（ますだはるな）さんによると、家族歴や既往歴の聴きとりや家系図の作成を行うそうです。まず、手術を終えて入院されている乳がん患者さんに15～30分かけ面接をし、患者さんの背景について情報を得るとともに、遺伝性のがんについての情報提供を行います。最近は、カウンセラーが話を向けると「うちはがん家系なんです」と、遺伝がかかわる乳がんについて知識のある患者さん、あるいは経験的に遺伝がかかわっているのではないかと考えている患者さんが少なくないといいます。
　面接で家族性乳がん、遺伝性乳がんの可能性が高いと予測され、かつ患者さん自身がもっとしっかりと話を聞きたいと希望された場合には、遺伝カウンセリングを実施します。1時間ほどかけて遺伝カウンセラーが遺伝の基礎知識、家族性乳がんや遺伝性乳がんの説明をします。遺伝のことを一般の人が理解するのはなかなか難しく、納得するまで何度でも話し合いが重ねられます。その際、精神的なケアの必要に応じて、臨床心理士と連携することもあります。
　その過程で、遺伝子診断の内容や手続きを説明し、遺伝子診断を受けたいという意思のある患者さんには、遺伝子検査を実施します。遺伝子診断の結果を伝える際は、陽性だった場合、とくに慎重を期して、今後のことや第1度近親者にあたる家族のリスクについてもよく説明します。適齢期の娘さんがいる患者さんの場合、娘さんに伝えるかどうか、非常に苦悩されることもあります。そうした患者さん個人個人の苦しみに寄り添いつつ、患者さんと家族全員について、医師、看護師、遺伝カウンセラーが協力して、責任を持ってフォロー（サーベイランス）しています。

家族性乳がんについて

　家族性乳がんと遺伝性乳がんは、似たような言葉なので混同されがちなのですが、実は少し違うものです。
　家族性乳がんは、家系内に乳がんの人がいるときの乳がんのことで、母親や姉妹、祖母、叔母などに乳がん患者がどれだけいるかという状況から判断します。この家族性乳がん家系のなかに遺伝が原因で乳がんが発生した家系が多くふくまれます。家族歴がかかわっている乳がんは全体の15～20％といわれています。
　わが国では下の表のようなケースに該当するときに、通常家族性乳がんと判断されます。
　なお、第1度近親者というのは、一般に耳慣れない言葉ですが、遺伝学的な関係性を示すもので、第1度近親者は遺伝情報を2分の1共有するグループになります。