前立腺がんの「小線源療法」治療の進め方は？治療後の経過は？

健康保険が適用され年間3000例の実績

　小線源療法は放射線療法の一種です。放射線を出す小さな線源を前立腺に入れる治療法で、高い線量の線源（イリジウム）を一時的に刺し入れる方法と、低い線量の線源（ヨウ素）を永久に埋め込む方法（密封小線源永久挿入療法）があります。現在、小線源療法の多くは後者の形で行われているので、ここでは小線源療法といえば、後者を指す言葉として使うことにします。
　小線源療法のメリットは、切らずに前立腺がんを治せることで、治療効果は手術療法と同じレベルにあります。入院期間も3泊4日程度ですみます。開腹手術（前立腺全摘除術）の場合は、2週間程度の入院が必要なので、これも大きなメリットといえるでしょう。
　また、放射線を体外から当てる外照射に比べて、尿道や直腸など前立腺のなかや周辺にある正常な臓器に及ぼす影響が少ないため、排尿障害や性機能障害（勃起（ぼっき）障害=ED）などの合併症を少なくできるのも利点です。
　前立腺の内側から放射線療法を行う小線源療法は組織内照射、あるいは内照射と呼ばれることもあります。体外から放射線を当てる外照射と区別するためです。
　小線源療法は英語でブラキーセラピー（brachytherapy ）といいます。ブラキーは“短い”という意味で、線源と目標とする組織までの距離が短いことから、この名があります。
　前立腺がんに対する小線源療法は、アメリカでは、1990年ごろから盛んに行われていましたが、日本では2003年から治療が認可され、健康保険も適用されるようになっています。
　上のグラフは小線源療法を実施している施設の数と年間に何例の治療が行われているかを示すものです。
　2003年に私の勤務する施設（国立病院機構東京医療センター）で初めてヨウ素125を使った小線源療法が実施されました。今では全国の100を超える施設で実施されています。また、年間治療件数も2009年以降は毎年3000例を超えています。
　他施設に先駆けてこの治療を始めた当施設では、これまでの累計治療件数が1500例を突破しました。かなり普及した治療法となっていることがわかると思います。

放射線を出すカプセルを前立腺に埋め込む

　前立腺がんの小線源療法では、放射線を出す線源としてヨウ素125を使います。普通のヨウ素は放射線を出しませんが、ヨウ素125は放射線を出す性質があり、これを利用して治療に使っています。
　実際に治療に使われているのは、シード線源と呼ばれるもので、ヨウ素125を化学的に結合させた銀の短い線をチタン製のカプセルに密封してあります。
　シード線源は、長さ約4.5mm、直径0.8mmで、見た目は短いシャープペンシルの芯のようなものです。
　ヨウ素125の出す放射線の半減期は約60日です。半減期とは放射線を出す量が半分に減るのにかかる日数のことです。
　つまり、ヨウ素125を使った線源の放射線量は2カ月ごとに半分に減っていくことになり、この結果、1年後には放射線の影響はほとんどなくなります。
　数十～100個の線源は役目を終えたあとも前立腺に埋め込んだままにしておきます。埋め込んだままにしておいても、とくに害はありません。

リスク分類では低リスクで転移のないものが適応

　小線源療法が単独で実施できるのは、がんがまだ前立腺の内部にとどまっている状態で、転移や浸潤（しんじゅん）（がんが外側の組織に広がっている状態）がないものということになります。
　リスク分類でいうと低リスクのものです。厳密には、低リスクの定義である「（1）PSA値が10 ng/mL未満、（2）グリソンスコア6以下、（3）病期はT1cあるいはT2aまで、といった3条件をすべて満たす」ものになります。
　ただし最近は、中リスクや高リスクの場合でも、小線源療法に外照射を併用したり、小線源療法に外照射とホルモン療法を併用したりして治療することも増えてきています。
　中リスクや高リスクの患者さんに対する小線源療法を用いた治療は、アメリカでは初期より行われており、良好な治療結果が出ています。

東京医療センターでは高リスクも治療の対象に

　まず、小線源療法で完治する可能性があるかどうか、検査結果に基づいて判断することになります。とくにMRI、CT、骨シンチグラフィなどの画像検査で、ほかの臓器への転移や前立腺の被膜外へ浸潤がないかを確認することが大切です。転移や大きな浸潤がある場合、小線源療法で治療することはできません。小線源療法で治療できるのは、病期（ステージ）でいうとT1c～T3aまでです。
　次に、PSA値、グリソンスコア、病期の三つのポイントから、前立腺がんのリスク分類を行います。
　当施設では、海外での実績をもとにして、当初から高リスクの患者さんも小線源療法の対象としてきましたが、施設によっては、中リスクと高リスクの場合、小線源療法を実施しないところもあります。
　もともと転移や浸潤があって、ホルモン療法を実施した結果、転移や浸潤がみられなくなったという場合は、小線源療法の対象にはなりません。画像上、がんが見えなくなっているだけで、小さな転移や浸潤は残っていると考えられるためです。
　また、前立腺全摘除術（手術）や放射線療法後に再発した場合も、小線源療法の対象にはなりません。このほか、治療できない場合について下記の表にまとめました。

コンピュータを駆使して線源の配置と数を決める

　治療前に、尿路全般の異常がないかどうかを確認するための尿路造影検査と、前立腺の大きさを測定するための経直腸エコーを行います。
　高齢の人の場合、前立腺が肥大していることが多いのですが、あまりに大きいと、骨盤の骨がじゃまになって針が刺せなかったり、たくさんの線源を配置する必要から放射線の規制値を超えてしまったりして、前立腺全体にうまく放射線を行きわたらせるように線源を配置することができないのです。
　このような場合は、3カ月程度、ホルモン療法を実施すると前立腺が縮小するので、それから小線源療法を始めることになります。
　治療日の4週間前には、治療のときと同じ体位で経直腸エコーを行い、前立腺の形をコンピュータに取り込み、立体的に線源の配置を決定し、使う線源の数を決めます。線源は輸入品なので、事前に使う量を確認して個人個人のために発注する必要があるのです。
　治療前には、ほかの病気の治療で現在使っている薬をすべて医師に伝える必要があります。とくに、パナルジン、バファリン、バイアスピリンといった抗血小板薬、ワーファリンなどの抗凝固薬などは、治療の前後合わせて10～14日間程度、服用を中止します。これらの薬は、血栓予防薬としてよく使われるものなのですが、出血が止まりにくくなる性質もあるので、注意が必要とされます。

事前の計画にしたがって線源を挿入していく

　われわれの施設では腰椎（ようつい）麻酔を使っていますが、施設によっては全身麻酔を使う場合もあります。治療前に排尿のための管を尿道に入れますが、翌朝には抜きます。治療に際しては、台にあお向けに横たわり、下肢を開いて上にあげるかっこうをとります（砕石位（さいせきい））。肛門（こうもん）から経直腸エコーの器具（プローブ）を入れ、エコーの画像を見ながら、会陰（えいん）部から前立腺内にアプリケータ針（線源を前立腺内に挿入するための針）を25本程度刺します。
　その後、事前に決めた線源の配置計画にしたがい、アプリケータ針のなかを通してシード線源を入れます。現場で状況をみながら、ベストの位置に入れられるよう修正を加えていきます。前立腺がんの場合、がんがどの位置にあるか検査ではわからないので、前立腺全体に放射線が適量行きわたり、なおかつ直腸や尿道などに過剰な放射線が当たらないように、コンピュータで計算します。
　前立腺は尿道を取り囲むように位置しているので、前立腺の中央部に線源を配置すると、尿道に過剰な放射線が当たります。そこで、前立腺の被膜に沿って、前立腺の外側に近い部分を中心に線源を配置していきます。使う線源の数は前立腺の大きさによって異なりますが、40～100個くらいになります。
　治療室に入っている時間は2時間程度で、このうちアプリケータ針を刺してから線源の配置が終わるまでが1時間程度です。
　治療後は麻酔の影響で、起き上がると激しい頭痛がすることがあるため、翌朝までは横になったままでいることが大切です。病室に戻ると、3時間したら水が飲め、食事は翌朝から食べることができます。翌朝まで排尿用の管を挿入していますが、違和感が強い場合は鎮痛薬を使います。
　翌朝からは歩くことが可能で、食事や水分の制限はありません。また、翌日にCTとX線検査をして、前立腺や線源の配置を確認します。
　治療後は前立腺がむくんで、前立腺の内側にある尿道を圧迫し、オシッコが出にくくなるため、尿道を拡げて排尿しやすくする薬（α1ブロッカーなど）を飲んでもらいます。
　なお、まれにオシッコの中に線源が出てくることがあり、入院中はオシッコをしびんに取って、ガーゼでこして蓄尿びんに入れることになっています。線源からは放射線が出ているので、線源が出た場合には、すぐに看護師に知らせます。

治療成績は手術や放射線外照射と差がない

　小線源療法の治療成績は、低リスクの患者さんであれば、非常に良好です。日本では2003年に始まった治療なので、まだ長期的なデータは出ていないため、ひと足先に普及したアメリカのものを参考にすることになります。アメリカ国内でも治療件数の多い、シアトルの施設が発表しているデータでは、低リスクの患者さんの場合、治療後15年たっても再発していない率（PSA非再発生存率）は86％でした。
　手術や放射線の外照射に比べた場合も、治療成績はほぼ同じレベルにあります。中リスク群では、治療後15年でのPSA非再発生存率は72％、高リスク群では46％です。しかし、最近の技術での成績はもっとよくなっています。
　上のグラフは低リスク症例に対する小線源療法、外照射、前立腺全摘除術（手術）の治療成績を比べたものです。縦軸はPSA再発をおこさずに生存している人の割合で、横軸は治療から経過した月数です。これを見ると、小線源療法を受けた人は90％、外照射を受けた人も90％、前立腺全摘除術を受けた人は89％がPSA値の上昇をみずに生存していて、三つの治療法の効果に差はありません。

念のため1年間は妊婦、子どもに注意

　放射線を出す線源を体に埋め込んでいるため、一定期間は周囲の人に配慮した生活を送る必要があります。ただし、それほど難しい内容ではありません。
　放射線を出す線源を体に埋め込んでも、放射線自体は弱いものなので、ほとんど体内で吸収されてしまいます。体が放射線を発する状態になるわけではなく、尿、便、汗、唾液（だえき）などの分泌物から放射線が出るようなこともありません。
　ただし、念のために妊婦の隣に長時間座ったり、お孫さんなど小さな子どもをひざの上に乗せたりしないようにします。単に妊婦やお孫さんと同じ部屋で過ごすだけなら、まったく問題ありません。
　シード線源から出る放射線量は、2カ月で半分になり、1年後にはほとんど出なくなります。そこで、こうした生活上の注意は治療後1年までで、その後は普通の人とまったく同じように生活して大丈夫です。
　また、海外の調査ですが、小線源療法を受けた患者さんとともに過ごしている家族が1年間に被ばくする放射線量は0.1ミリシーベルトとされています。これに対して、東京とニューヨークを飛行機で往復すると、宇宙線によって0.2ミリシーベルトの被ばくを自然にしています。1年間ともに過ごしても、ニューヨーク行きの飛行機の片道分の被ばく量ですから、ほとんど心配いらないということです。
　ただ、お孫さんをひざの上に抱きたいからとか、どうしても家族が心配だからという人は、鉛の入ったパンツ（1着約4万円）が、小線源療法を行っている施設の売店などで販売されているので、着用するとよいでしょう。このパンツをはくと、放射線の95％がカットできます。
　ごくまれに、排尿時や射精時に線源が排泄（はいせつ）されることがあります。線源1個から出る放射線量はごく微量なので、実際上は問題ありませんが、スプーンなどで拾ってびんなどの密閉できる容器に入れ、子どもの手の届かないところに置き、医師に連絡する必要があります。
　治療後に性行為をすることに問題はありませんが、ごくまれに線源が精液に混じって排泄されることがあるので、初めの数回はコンドームを使うようにしましょう。
　治療後1年間は「治療者カード」を携帯していただくことになっています。何か別の病気で手術をすることになったら、「治療者カード」を担当の医師に見せる必要があります。
　治療後1年以内に、なんらかの事情で亡くなられた場合は、前立腺を摘出する決まりになっていますので、ご家族にはしっかりと伝えておきます。これらの注意事項は「治療者カード」に書き込まれています。
　小線源療法の費用は、入れる線源の数によって多少異なりますが（線源1個につき6000円）、入院費用も含めておよそ100万円です。健康保険が適用されるので、3割負担の方なら約30万円です。高額療養費制度も適用されるので、実際の負担はさらに軽くなります。