子宮体がん、初回治療の進行期別治療選択と再発したときの治療

久布白兼行先生
監修:東邦大学医療センター大橋病院婦人科教授・診療部長  久布白兼行先生

2018.3 取材・文 柄川明彦

 子宮体がんの治療は、画像検査などから推定される進行期に従って、多くの症例で手術が第一選択となっています。子宮の奥に発生する子宮体がんは、手術によってがんがどこまで広がっているか確認し、病理検査を行うことで進行期分類や再発リスク分類が行われ、それに応じて手術後の治療が選択されます。子宮体がんの初回治療の進行期別の治療選択と再発したときの治療に関して解説します。

子宮体がんの特徴と確定診断のための病理組織検査

 子宮にできるがんには、子宮頸がんと子宮体がんがあります。子宮頸部は子宮の入り口部分で、子宮体部はその奥の部分です。子宮体がんは、主に子宮体部の内側を覆っている子宮内膜から発生します。

 閉経後の女性に多いのが特徴です。若い年代で発症することもありますが、好発年齢は50代~60代です。70代で見つかることもよくあります。子宮頸がんの好発年齢に比べると、やや高い傾向にあります。

 子宮体がんには、女性ホルモンのエストロゲンが関与するタイプと、関与しないタイプがあります。閉経前に発症するがんは、エストロゲンが関与することがわかっています。一方、閉経後に発症する子宮体がんは、多くはエストロゲンが関与しないタイプです。

 子宮体がんが発見される典型的なケースは、不正性器出血があって婦人科を受診し、検査を受けて判明するというものです。その他に、超音波検査を受けたときに、子宮内膜が厚くなっている所見が見つかり、病理検査を受けて判明するというケースもあります。

 子宮体がんの検査としては、子宮内膜の細胞診検査や病理組織検査などがあります。細胞診検査は、細いチューブ状の器具で子宮内膜の細胞を採取し、それを顕微鏡で調べます。病理組織検査は、子宮内膜の組織の一部を採取し、それを顕微鏡で調べる検査で、多少痛みを伴う場合があります。子宮体がんと確定診断を下すためには、この病理組織検査が必要です。

 子宮体がんが強く疑われるにも関わらず、病理組織検査を行ってもがんの診断がつかない場合には、子宮鏡検査を行い、同時に病理組織検査を再度行います。子宮鏡は子宮の内側を観察するための内視鏡です。子宮鏡検査では病変部を確認し、そこから組織を採取することができます。その際、子宮内膜の全面掻把という方法もあります。全面掻把をすれば、がんがどこにできていても、見逃すことが少なくなります。全面掻把する場合は、痛みが強いので麻酔を使用するのが一般的です。

子宮体がんの最終的な治療方針を決定する手術進行期分類と手術法

 子宮体がんと診断された場合、CT検査やMRI検査を行い、がんがどこまで広がっているかを調べます。がんが子宮体部にとどまっているか、子宮頸部にまで広がっているか、子宮の外のどこまで進展しているか、リンパ節転移を疑わせるリンパ節の腫れがあるか、がんが骨盤を超えて進展しているか、がんが肺や肝臓など遠く離れた臓器に転移しているかなどを調べます。

 子宮体がんの進行期分類は、「手術進行期分類」といって、手術を行った後に摘出した検体の病理検査を行った上で、最終的な治療方針を決定します。手術前には、I期・II期、III期・IV期と考えられる症例に分け、必要に応じた手術を行います。

 手術後に、がんの進展に応じて、手術進行期分類が決定されます。がんが子宮体部にとどまっているものがI期です。がんが子宮体部にとどまらず、子宮頸部にまで広がった場合がII期となります。III期は、がんが子宮外に出ているが骨盤内にあるもの、または骨盤リンパ節あるいは傍大動脈リンパ節に転移があるものです。IV期は、がんが骨盤の外に広がるか膀胱や直腸に浸潤するもの、または肺や肝臓などの遠隔臓器に転移があるものです。

 手術前にIII期・IV期と考えられるケースでは、全身状態がよくないために手術が行えないこともあります。また、遠隔臓器への転移が明らかな場合には、手術を行わないこともあります。そのような場合には、抗がん剤による化学療法や放射線療法が選択肢となります。ただ、このようなケースはあまり多くはなく、IV期でも手術が可能なら手術を行うのが一般的です。不正性器出血がある場合、子宮を全摘することで、その症状を改善するという効果も期待できます。

 手術後は、手術進行期分類を決定するとともに、切除した手術検体の病理組織検査を行い、再発のリスクを評価します。すなわち、がんの組織型、子宮頸部への進展の有無、卵巣や卵管への進展の有無、脈管侵襲(血管やリンパ管にがん細胞が入ること)の有無などを詳しく調べ、低リスク、中リスク、高リスク群に分類します。そして、手術進行期分類と再発リスク分類から、手術後にどのような治療を行うかを決定します。

 子宮体がんの治療で行われる基本的な手術は、「単純子宮全摘出術+両側卵巣卵管摘出術」で、子宮と卵巣と卵管を切除する手術です。また、子宮体がんの手術では、多くの場合、リンパ節郭清も行われ、通常、骨盤リンパ節と傍大動脈リンパ節を切除します。さらに大網への転移が疑われる場合には、大網も切除します。卵巣の摘出に関しては、子宮体がんが、卵巣に転移している可能性や子宮体がんとは別に卵巣がんが発生している可能性があるため、切除の検討は慎重に行うことが大切です。画像診断で、ほぼ正常な大きさに見える卵巣へ約20%の確率で転移しています。子宮体がんが卵巣へ転移しているリスクは、術前診断I期では5%1,2)、術前診断II期では10%前後といわれています3,7)。日本では、子宮体がんと卵巣がんの両方が発生している頻度は2%~10%と報告されています8,10)。卵巣から分泌されている女性ホルモンが、卵巣を摘出することによって減少するさまざまな全身への影響があります。例えば、更年期のような症状や骨粗しょう症、動脈硬化や高血圧などの心血管系への影響です。

 がんの進展状態によっては、切除する範囲がもう少し広くなる「準広汎子宮全摘出術」や「広汎子宮全摘出術」も行われます。

I期と考えられる場合は腹腔鏡下手術も選択肢の1つ

 手術は開腹手術が行われることもあれば、腹腔鏡下手術が行われることもあります。「子宮体がん治療ガイドライン2013年版」では、がんが子宮体部に限局し、子宮頸部に浸潤がないと予想される早期子宮体がん(I期と考えられる子宮体がん)に対しては、「症例により腹腔鏡下手術の日常診療での実践も考慮される」となっています。

 また、腹腔鏡下手術に関しては、「日本産科婦人科内視鏡学会の技術認定医または日本内視鏡外科学会の技術認定医と、日本婦人科腫瘍学会の婦人科腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制で、腹腔鏡下手術を行うかどうかを決め、腹腔鏡下手術を実施する場合には、そのようなメンバーで行うのが望ましい」と記載されています。

術後治療は、再発リスクに合わせて経過観察、化学療法、放射線治療、ホルモン療法を選択

 再発リスクが高い場合、化学療法としてはアドリアマイシンとシスプラチンを併用するAP療法が推奨され、タキサン製剤とプラチナ製剤を併用するTC療法も考慮されます。

 高リスクでがんが残っていない場合、化学療法、放射線治療、高リスクでもがんが残っている場合は、化学療法、放射線治療、ホルモン療法が選択されます。再発リスクが中程度の場合は、術後化学療法は考慮されますが、再発リスクが低い場合は、術後化学療法は推奨されません。中リスク群の場合、化学療法、放射線治療、経過観察、低リスク群の場合は経過観察という選択になります。

 日本では術後治療は化学療法が中心になっていますが、欧米では放射線療法も広く行われています。これには手術方法の違いが影響しています。日本の手術ではリンパ節郭清を行うことが多いのですが、欧米では肥満の患者さんが多いことなどもあり、リンパ節郭清を行わないことが多くあります。患者さんがかなり肥満していると、リンパ節郭清がやりにくいのに加え、下肢静脈血栓や深部静脈血栓のリスクが高くなるからです。そこで、子宮、卵巣、卵管だけ摘出して、あとは放射線治療を行うというのが欧米で主に行われる治療法です。一方、日本ではリンパ節郭清を行うことが多いため、手術進行期分類と再発リスク分類にしたがって、術後の治療として化学療法が行われることが多いのです。

 化学療法でシスプラチンを使用する場合は、腎臓に対する毒性が強く、腎臓を守るために大量の輸液(点滴による水分補給)が必要となるため注意が必要です。長時間にわたる点滴と大量の排尿は、患者さんにとっても負担となるため、日本では点滴の時間が短くてすむカルボプラチンの併用療法が選ばれることが多くなっています。

 タキサン系製剤とプラチナ製剤の投与は3週毎で、標準的には6コース行います。タキサン系製剤とプラチナ系製剤を併用した場合、代表的な副作用として現れるのは、血液毒性(白血球減少、血小板減少、貧血)、脱毛、吐き気・嘔吐などです。さらにタキサン系製剤のうちパクリタキセルを使用する場合には、手足のしびれなどの末梢神経障害に注意する必要があります。

 高リスク群に対して行われるAP療法で使用するアドリアマイシンは、心臓への毒性があるため注意が必要です。非常に進行した例や再発例など、あるいはタキサン系とプラチナ系の併用療法が効かなくなったような例などに使われています。

 子宮体がんは、初回治療後5年以降でも再発する可能性があるため、5年以上の経過観察が推奨されます。経過観察中は、内診、直腸診、腟断端細胞診、経腟超音波断層法検査、腫瘍マーカー測定、胸部X線を組み合わせた検査が行われ、再発リスクの高い人は、CT、MRI、PET-CTなどの検査も必要に応じて追加されます。検査の目安は、1~3年は、1~3か月ごとに1回、4~5年の間は、6か月ごとに1回、6年目以降は1年ごとに1回です。

再発子宮体がん治療は、再発の位置、がんや全身の状態、合併症の有無により個別に選択

 手術後の再発に対する治療は、再発がどこに起きているのかによって異なります。骨盤内の再発なのか、肺や肝臓などの離れた臓器あるいはリンパ節に転移が見つかったのかによります。

 ただし、再発であっても、手術が可能であれば、できるだけ手術を行って再発部位を取り除きます。手術後には抗がん剤による化学療法を加える場合もあります。手術が困難な場合には、化学療法や放射線療法やホルモン療法も選択肢の1つになります。

 初回治療で手術後に放射線療法を行っている場合には、骨盤内再発に対して放射線療法を選択することは少なく、また、放射線療法を行っていると、腹腔内臓器の癒着が生じていることがあり、手術が困難になることがあります。

 抗がん剤治療を行う場合、初回治療で用いた抗がん剤を使用することもあれば、それ以外の抗がん剤が使われることもあります。再発までの期間が比較的短かった場合には、その抗がん剤は効かなかったと考えられるため、異なる抗がん剤が使われることが多いのです。

 再発子宮体がんの治療は、がんの状態、全身状態、合併症など患者さん個々で異なるのが実情です。現在の状態をよく理解した上で、治療法を選択することが大切です。

プロフィール
久布白兼行(くぶしろかねゆき)

1982年 慶應義塾大学医学部医学科卒業
1993年 慶應義塾大学医学部産婦人科学教室助手・診療医長
1999年 慶應義塾大学医学部専任講師
2007年 東邦大学医療センター大橋病院産婦人科教授・診療部長

参考文献
1) Takeshima N,et al.:Gynecol Oncol 1998
2) Boronow RC,et al.:Obstet Gynecol 1984
3) Boente MP,et al.:Gynecol Oncol 1993
4) Creasman WT,et al.:Am J Obstet Gynecol 1999
5) Leminen A,et al.:Acta Obstet Gynecol Scand 1995
6) Sato R,et al.:Eur J Gynaecol Oncol 2003
7) Yura Y,et al.:Gynecol Oncol 1996
8) 笹川 基,他:日産婦誌 2000
9) Kamikatahira S,et al.:Int J Clin Oncol 1996
10) Nishimura N,et al.:J Obstet Gynaecol Res 2005

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