治験体験談インタビュー応募フォーム

がんの治験(臨床試験)へ参加された方が、どうやって治験(臨床試験)と出会い、どのような手続きや治療をされたのか、これから治験(臨床試験)を受けたいと考えておられるがん患者さんのために治験(臨床試験)体験の情報をぜひご共有ください。

ご協力いただける場合は、インタビュー実施概要をご確認のうえ、以下のフォームからご登録ください。

【がんの治験(臨床試験)体験者さん対象】オンラインインタビュー実施要綱

■方法■

オンライン会議用アプリ(Zoom)を使ったオンラインインタビュー

スマートフォンもしくはカメラ付きのパソコンにZoomアプリをインストールしていただき、オンライン上で1対1のインタビューにご参加いただきます。

■謝礼■

5,000円相当のギフト券

■所要時間■

1時間程度

■日時■

ご希望の連絡方法(メールもしくはお電話)にてご都合の良い日程で調整させていただきます。

※応募人数、ご回答内容などにより、インタビューの実施対象者を選定させていただく場合がございます。ご了承ください。
※虚偽登録や不正回答などが確認された場合、インタビュー後であっても、謝礼をお支払い致しかねますのでご注意ください。

がん種 *必須

がんの治験(臨床試験)を受けた時期(大体でかまいません) *必須

がんの治験(臨床試験)の内容(わかる範囲でかまいません) *必須

インタビュー中の写真掲載の可否に関して *必須

正面後ろ姿不可

お名前 *必須

年齢 *必須

性別 *必須

男性女性

メールアドレス *必須


※メールアドレスの間違いが増えています。必ずご確認ください。携帯メールなどで拒否設定などを行っている場合は、設定の変更をお願いします。メールアドレスの間違いや拒否設定で、返信できない場合がございます。

メールアドレス(確認用)*必須

電話番号 *必須

郵便番号 *必須

ご希望の連絡方法 *必須

メール電話

インタビュー前に、取材内容に関しての事前質問をお送りする予定です。
記事掲載時、差し支えない範囲でお名前、年齢、写真を掲載させていただきますが、ご希望があれば匿名といたします。