再発・転移性膀胱がんの治療に新薬登場！ 尿路変向の選択や、膀胱全摘前後の補助化学療法の長所・短所などの十分な理解が大切

遠隔転移のない筋層浸潤性膀胱がんの標準治療は膀胱全摘＋リンパ節郭清

　膀胱の一番内側を覆う尿路上皮（粘膜上皮）から生じたがんが粘膜下層を越えて筋層にまで浸潤したがんが筋層浸潤性膀胱がんです。粘膜に留まっている筋層非浸潤性膀胱がんであれば内視鏡による切除 (経尿道的膀胱腫瘍切除術：TURBT）でがんを切除できますが、筋層にまで達した筋層浸潤性膀胱がんのケースでは一般的に、膀胱全摘が選択されます。

　筋層にまで浸潤した膀胱がんでは、内視鏡による切除のみではがんが膀胱壁を貫いて隣接する器官に浸潤したり、リンパ節や肺、肝臓、骨などに転移する危険性が高まります。膀胱全摘をした場合と、全摘をしないで全身化学療法や放射線療法を行った場合、あるいは無治療で経過観察を行った場合と比較すると、膀胱全摘を施行することで最も高い生存率が得られることがわかっています。

　膀胱全摘では、膀胱以外の臓器も摘出します。男性では膀胱、前立腺、精嚢をまとめて摘出します。女性では膀胱、子宮、腟の一部をまとめて摘出しますが、がんの大きさによっては子宮や腟を残す場合もあります。男女とも、このほかに膀胱につながる尿管の一部と、尿道再発のリスクが高いと予想される場合には尿道の摘出も行われます。

　また、膀胱全摘を行う際は、膀胱に隣接した骨盤内のリンパ節を取り除くリンパ節郭清も行われます。リンパ節に転移しているかどうかは手術前にCT検査などで確認します。リンパ節転移があったケースは予後が悪いことがわかっています。そのため、手術後に化学療法を追加して行う必要があるかどうかなどの治療方針を決めるうえでも、リンパ節を採取して病理所見を確認することは重要です。また、膀胱がんはリンパ節郭清を行うことで予後が改善するとの研究報告があり、治療効果の面でもメリットがあります。

膀胱全摘の際、選択される３つの尿路変向、尿管皮膚、回腸導管、回腸利用新膀胱

　膀胱を全摘すると腎臓でつくられた尿を体外に排出する尿路がなくなるため、尿路変向（変更）と呼ばれる再建手術が必要となります。いくつかの方法がありますが、大別すると非禁制型（尿失禁型）と禁制型に分けられます。「禁制」とは「尿漏れを防ぐ」という意味で使われます。（表1参照）。

　非禁制型の代表的術式には尿管皮膚瘻と回腸（結腸）導管があります。 尿管皮膚瘻は切断した左右の尿管を直接皮膚の外に出し、そこから尿を出す方法です（図1参照）。

　回腸導管は回腸の一部を遊離し、それに尿管をつないだうえで導管先端を皮膚の外に出し、尿の出口にする方法です（図2参照）。いずれも尿をためる（蓄尿）機能を有しておらず、断続的に流れてくる尿をためる収尿袋 （装具）をつける必要があり、収尿袋に尿がたまったら適宜トイレに流します。

　蓄尿機能を有するタイプである禁制型尿路変向の代表は回腸利用新膀胱です。回腸の一部を遊離して尿をためる袋（新膀胱）を腹腔内につくり、この袋に尿管と尿道をつなぐ方法です（図3参照）。尿道から尿が出せるのでトイレに行って腹圧による自力での排尿が可能（自排尿型尿路変向）です。

　禁制型尿路変向には、この自排尿型尿路変向のほかに、自己導尿型尿路変向があります。自己導尿型尿路変向は腸の一部を遊離して尿をためる袋 (パウチ)を腹腔内につくりますが、これを皮膚につなげます。定期的に皮膚の出口からパウチに自分で細いカテーテルを入れて尿を排出する処置が必要となります。この手術は手術時間も長く、合併症も多いため、近年ではあまり実施されていません。

図1　尿管皮膚瘻の完成図

図2　回腸導管の完成図

(1)15～20cmほど切り離した回腸に尿管をつなぐ
(2)回腸の端を皮膚の外に出して、ストーマ孔にする

図3　回腸利用新膀胱造設術の流れ

回腸を40～60cmほど切り離す

食事の通り道の確保のため回腸どうしをつなぎ合わせる

遊離した回腸を切開し、1枚のシート状にして尿管と尿道をつなぐ

回腸で作成したシートを球状に縫合して新膀胱をつくる

回腸導管は適用範囲が広く一般的、尿道に再発リスクがなければ自排尿型を選ぶ場合も

　これらのうち、尿管皮膚瘻は手術の方法が単純なため短時間で作成でき、患者さんの体の負担が一番少ない方法です。しかし、腎盂腎炎などの細菌感染が起きやすく、また尿管からの尿の排出をスムーズにするため、しばしば尿管にステントという人工の管を入れておく必要があります。このステントは定期的に交換が必要となります。合併症を有している高齢者や、腸に疾患があるなどで腸管が利用できない場合などに選択される術式です。

　回腸導管は古くから行われている手術で、適応範囲が広く、膀胱全摘が可能なほぼすべての患者さんで選択される術式です。

　尿道に疾患や再発のリスクがない患者さんでは、自排尿型尿路変向である回腸利用新膀胱造設術が選択できます。

治療効果を高めるために膀胱全摘の前に術前補助化学療法を行う

　筋層浸潤性膀胱がんの標準治療は膀胱全摘ですが、手術だけの治療での5年生存率は50％程度といわれており、治療成績向上のために術前あるいは術後の補助化学療法が必要とされています。

　大規模な臨床試験からシスプラチンを含む多剤併用の術前補助化学療法は生存率を高める効果があることがわかっています。また術前補助化学療法は、目に見えない微小転移に対して、より早期に対応することができるなどの利点があります。これに対して術後補助化学療法は、手術で摘出した原発巣の病理診断をもとにして治療が必要な患者さんをより的確に選ぶことができるなどの利点があります。

　一方、術前補助化学療法を行う場合は、膀胱全摘の手術時期が遅れることに患者さんが不安をもつことも少なくありません。がんの進行により血尿が強かったり、尿の通過が障害され腎臓が腫れ（水腎症）、腎機能が低下している患者さんに対しては膀胱全摘を先行させることが望ましい場合もあり、実際に術前補助化学療法を実施する患者さんの割合は3割程度にとどまります。

　術前補助化学療法の投与のタイミングや、薬の組み合わせ、投与量、スケジュール、コース数などについては議論があり、定まっていません。当院では、ゲムシタビン（製品名：ジェムザール）＋シスプラチンの2剤を組み合わせたGC療法を、21日周期で3コースから4コース行っています。

深達度T3aなどの条件を満たせば、膀胱温存という選択肢

　筋層浸潤性膀胱がんの標準治療は膀胱全摘であるのに対して、近年、いくつかの施設で、膀胱を全摘せずに治療する膀胱温存療法を行って良好な成績を示せたという報告が相次いでおり、なかには、放射線を使って膀胱温存療法を行ったところ5年生存率が膀胱全摘に匹敵するような成績だったという報告もあります。このため、日本泌尿器科学会が作成した診療ガイドラインでも、「標準治療外であることを了承したうえで膀胱温存を希望する症例が対象」とし、深達度T3a（筋層を越えて脂肪組織への顕微鏡でわかる浸潤がある）以下の限局がん、腫瘍径が3cm以下であること、上皮内がん（CIS）という平坦型のがんを伴わないこと、かつ水腎症のない症例に限定して膀胱温存療法を選択すべきとしています。膀胱温存治療は放射線照射単独だけでは不十分です。ガイドラインでは、積極的に膀胱温存を図る場合には内視鏡による経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）でできる限りがんを取り除いたうえで、シスプラチンを中心とした化学療法、および放射線療法を併用することを推奨しています。

遠隔転移がある場合、または膀胱全摘後がんが再発した場合は、全身化学療法を行う

　遠隔転移を有する膀胱がん、あるいは膀胱全摘後にがんが再発した場合、治療法として選択されるのは全身化学療法で、最初に行う1次治療は、ゲムシタビン＋シスプラチンのGC療法です。GC療法が登場する前には、メトトレキサート（製品名：メソトレキセート）＋ビンブラスチン（製品名：エクザール）＋ドキソルビシン（製品名：アドリアシン）＋シスプラチンの4剤を組み合わせたMVAC療法が行われていました。しかし、GC療法とMVAC療法を比較した臨床試験で治療効果は同等であるもののGC療法で重篤な副作用が少ないことがわかり、現在、1次治療として推奨されているのはGC療法です。