切除不能の局所進行の膵臓がんと遠隔転移のある膵臓がんに対する化学療法

切除不能の膵臓がんは局所進行と遠隔転移の2つ

　膵臓がんの治療は、手術できるかどうか、つまり「手術可能」か「手術不能」かが大きな分岐点となります。手術不能と判断されるのは、がんが重要な血管などに入り込んでいて技術的に切除できない場合や、がんが膵臓から離れた臓器などに遠隔転移があって手術では取り切れない場合です。ここでは、手術不能と判定された場合に行われる治療を解説します。

　手術できない膵臓がんは、大きく2つに分類することができます。1つが「局所進行の膵臓がん」で、もう1つが「遠隔転移のある膵臓がん」です。

　膵臓がんの広がり方は2通りです。1つは、膵臓がんが発生したところから周囲にじわじわ広がっていき、がんが大きくなると、膵臓を出て周囲の臓器に至る浸潤です。もう1つは、がん細胞がリンパ液や血液によって運ばれて増殖する広がり方で転移といいます。

　「局所進行の膵臓がん」は、がんが膵臓とその周囲に浸潤したり、近くのリンパ節だけに転移が起きたりする状態を指します。遠隔転移はなく、病期診断ではステージIIIとされます。「遠隔転移のある膵臓がん」は、離れた臓器や離れたリンパ節への転移がある場合で、ステージIVと診断されます。

局所進行の膵臓がんの治療は全身状態により4つから選択

　局所進行の膵臓がんの治療について、日本のガイドラインでは、「化学放射線療法」あるいは「化学療法」が推奨されています。しかし、実際には化学放射線療法はあまり行われていません。化学療法と放射線療法を組み合わせるため、治療が煩雑になりますし、副作用も強く現れる傾向があるからです。また、欧州で行われた化学放射線療法と化学療法を比較した臨床試験では、化学放射線療法が生存期間を延ばすというデータは得られませんでした。そうしたこともあり、最近はあまり行われなくなっています。

　化学放射線療法を行う場合、放射線療法と組み合わせる抗がん剤は、日本ではS-1を使うのが一般的です。海外では、カペシタビン（製品名：ゼローダ）がよく使われます。どちらもフッ化ピリミジン系の経口抗がん剤です。ゲムシタビンを使う場合もありますが、S-1やカペシタビンに比べ、副作用が少し強くなります。化学放射線療法は、基本的には通院で行われます。

　局所進行の膵臓がんに対する化学療法には、「FOLFIRINOX療法」「ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法」「ゲムシタビン単独療法」「S-1単独療法」の4種類があります（図1）。FOLFIRINOX療法は、オキサリプラチン（製品名：エルプラットなど）、イリノテカン（製品名：トポテシンなど）、フルオロウラシル（製品名：5-FUなど）という3種類の抗がん剤と、フルオロウラシルの効果を強めるレボホリナート（製品名：アイソボリンなど）という薬を併用する治療法です。

　遠隔転移のある膵臓がんに対しては、「ゲムシタビン＋エルロチニブ併用療法」もありますが、局所進行に対しては使われません。局所進行の膵臓がんに対する臨床試験で、ゲムシタビン＋エルロチニブ併用療法は、ゲムシタビン単独療法の生存期間を下回る結果に終わっています。そのため、局所進行の膵臓がんについては、これを除く前述の4種類の化学療法が標準治療となっています。

　この4種類の中で、特に効果が高いのは、FOLFIRINOX療法とゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法です。ゲムシタビン単独療法やS-1単独療法に比べ、生存期間が延長することが明らかになっており、1次治療としては、この２つの治療が検討されます。ただし、これらの化学療法は複数の抗がん剤を併用するので、副作用も強くなります。そのため、FOLFIRINOX療法やゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法は、全身状態が良好で、これらの治療に耐えられそうな患者さんが対象です。

　2つの治療のうちどちらの効果が高いかについては、両者を比較した臨床試験が行われていないため、明らかになっておらず、また、1次治療にどちらを選択すべきかについては、見解が定まっていません。副作用に関しては、FOLFIRINOX療法のほうがやや強い印象があります。

局所進行の膵臓がんの1次治療と2次治療では、2系統の薬剤を交互に選択

　4種類の化学療法は、2つの系統に分けることができます。フルオロウラシルやS-1はフッ化ピリミジン系抗がん剤なので、これらを用いる治療法であるFOLFIRINOX療法とS-1単独療法は、フッ化ピリミジン系の化学療法といえます。一方、ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法とゲムシタビン単独療法は、ゲムシタビンを中心とした化学療法です。

　1次治療を続けるうちに効果が弱まって腫瘍が大きくなってきたり、副作用のために治療法を変更する際には、次に行う2次治療を検討します。2次治療を行う場合にどの化学療法を行うかについては、1次治療と系統の異なる化学療法を選択するのが基本です（図1）。

　つまり、1次治療としてFOLFIRINOX療法を行った場合には、2次治療にはゲムシタビン系の治療が選択されます。2次治療に入る時点で、全身状態が良好ならゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法を選択し、それができない状態であればゲムシタビン単独療法が選択されます。1次治療としてゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法を行った場合は、2次治療として、全身状態が良好ならFOLFIRINOX療法、それができない状態ならS-1単独療法が選択されます。

　また、1次治療でゲムシタビン単独療法を行った場合であれば、2次治療はS-1単独療法が選択されることが多く、逆に、1次治療がS-1単独療法なら、2次治療はゲムシタビン単独療法となります。もちろん、患者さんの状態によっては、1次治療が効かなくなった時点で、2次治療を行わないという選択もあります。

遠隔転移がある膵臓がんの化学療法は5種類

　遠隔転移がある膵臓がんの化学療法は、局所進行の場合に使用される4種類の治療に、ゲムシタビン＋エルロチニブ併用療法が加わります。