膵臓がんのステージ分類と検査、治療戦略とは

奥坂拓志先生
監修:国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科科長 奥坂拓志先生

2018.4 取材・文:平出浩

 膵臓がんは、早期発見が特に難しいがんの1つです。進行してから見つかることが多いですが、手術でがんを切除できれば、根治も見込めるため、早期に発見するためのよりよい検査法の確立が求められています。一方で、膵臓がん治療では、ほぼすべての患者さんが化学療法を行いますが、近年では従来より効果的な治療法が開発され、その科学的根拠も蓄積されてきました。がんの進展による機能不全や症状を改善するための治療法も確立してきており、QOLがなるべく高い状態で患者さんが長く過ごすための治療戦略が進んでいます。

膵臓がんの発見時で最も多いのがステージIV

 膵臓は胃の後ろ側にある、長さ20cmほどの左右に細長い臓器です。腹部の深いところにあるため、がんができても見つけにくい傾向があります。さらに、膵臓がんは多くの場合、進行してからでないと症状がほとんど出ないため、早期発見が難しくなっています。膵臓がんが大きくなり胆管に浸潤して閉塞すると胆汁が十二指腸へ排出されないため、黄疸の症状が起こり膵臓がんに気づくこともあります。さらに進行した状態では、肝臓などの他の臓器に転移して発見されることが珍しくありません。膵臓がんが転移を起しやすい場所はリンパ節、肝臓、腹膜の3か所で、次いで肺が挙げられます。

 膵臓がんのステージ(病期)は、ステージ0、IA、IB、IIA、IIB、III、IVの7段階に分けられます。膵臓がんのステージ分類には、日本膵臓学会が定めたものと、世界的に使われているUICC(国際対がん連合)によるものとがあります(表1)。これら2つはかなり共通していますが、日本膵臓学会の分類ではステージIIBとされるものの一部が、UICCの分類ではステージIIIにあたるなど、若干の違いがあります。国内で診療を受ける際は、通常、日本膵臓学会が定めたステージ分類で説明されると考えてよいでしょう。

 やや古いデータですが、2003年に発表されたデータによると、ステージIVBで発見された人が最も多く、次いでステージIVAで発見された人が多くなります(図1)。現在では、ステージIVをAとBに分けていませんが、いずれにしても、今もステージIVで発見される人が最も多いことに変わりはありません。

 発見時のステージとして、次に多いのがステージIIIです。そして、II、I、0の順に少なくなっています。手術ができるのはステージⅠまでの症例と、ステージII、IIIの一部です。そのため、手術できる患者さんが非常に少なく、その割合はすべてのがんの中で最少です。現状では、膵臓がんの発見時に、手術の対象になる人は20%ほどいます。一方で、手術をしても約80%の人は再発します。手術を受けた患者さんでも、5年生存率は約20%と、高くはありません。

表1 膵臓がんのステージ分類

領域リンパ節への転移離れた臓器への転移がある
なしあり
最大径≦2cm、膵臓内に限局IAIIBIV
最大径≧2cm、膵臓内に限局IB
がんは膵臓外に進展、
腹腔動脈や上腸間膜動脈に及ばない
IIA
がんが腹腔動脈もしくは、上腸間膜動脈へ及ぶIII
0期:がんが膵管の上皮内にとどまっている(非浸潤がん)
出典:日本膵臓学会編「膵癌取扱い規約2016年7月〔第7版〕、金原出版より作成

UICC第8版による膵臓がんのステージ分類

領域リンパ節への転移離れた臓器への転移
なしあり
1~3個4個以上
最大径≦2cmIAIIBIIIIV
2cm<最大径≦4cmIB
4cm<最大径IIA
がんが、腹腔動脈、上腸間膜動脈、
もしくは総肝動脈へおよぶ
III
0期:がんが膵管の上皮内にとどまっている(非浸潤がん)
出典:UICC: TNM Classification of Management Tumours, 8th Edn. Willy-Blackwell: 2017. より作成

図1 初回治療時の膵臓がんのステージ

初回治療時の膵臓がんのステージ
出典:膵臓:18(1) p118、2003より作成

膵臓がんの検査で近年増えているEUS(超音波内視鏡)検査

 膵臓がんと診断され治療法を決定するまでに、さまざまな検査が行われます(図2)。

 まず、人間ドックなどで、腫瘍マーカーや腹部超音波(エコー)検査を行うことがあります。膵臓がんに対する腫瘍マーカーは、主にCA19-9とCEAです。これらの腫瘍マーカーは、膵臓がんの治療を行ったあと、治療効果を判断するためにも用いられます。

 これらの検査で、何らかの異常が確認されたときは、造影CT、造影MRI、MRCP(MR胆管膵管撮影)、EUS(超音波内視鏡)のなかで1つ以上の検査が行われます。なかでも、造影CTはよく実施されています。

 造影CTではX線で体の内部を映し出し、病変の状態や周辺の臓器へのがんの広がり、転移の有無を調べます。造影MRIは磁気を使って体の内部を撮影する検査です。両者ともがんの形状をより明確にとらえるため、造影剤を使います。

 MRCPはMRIを使って胆管や膵管の状態を調べる検査です。内視鏡や造影剤を使わないため、患者さんの体への負担は小さいです。

 EUSは超音波装置の付いた内視鏡を口から入れて、胃や十二指腸の中から膵臓に超音波を当て、がんの状態を調べる検査で、近年、実施する医療施設が増えています。

図2 膵臓がんの検査

膵臓がんの検査
出典:日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン改訂委員会編「膵癌診療ガイドライン2016年版」、金原出版より作成

EUSガイド下で穿刺吸引する、より体への負担の小さい検査

 造影CT、造影MRI、EUSなどを実施した結果、膵臓がんが疑われる場合は、(内視鏡的逆行性胆管膵管造影)か、PET、あるいは、細胞診や組織診が行われます。

 ERCPは口から内視鏡を入れ、内視鏡の先端を十二指腸に留置したあと、膵管と胆管に細い管を介して造影剤を注入したうえで、膵管や胆管をX線で撮影します。膵管と胆管に造影剤を直接流し込むため、体への負担は大きく、膵炎を起こすなどの危険性もあります。

 そのため近年では、ERCP検査を用いるのは、造影CT、造影MRI、EUSなどの検査でがんがあるかどうか、どうしてもわからない場合などに限られています。

 PETはフッ素を加えたブドウ糖液を患者さんに注射したあと、体内を撮影し、がん細胞を検出する検査です。PETで膵臓がんを早期発見するのは困難ですが、膵炎との鑑別や、転移の有無を調べることなどに役立ちます。

 膵臓がんの治療開始にあたっては、100%確実にがん細胞の存在を確認できていることが望ましいため、細胞診と組織診が行われます。特にEUSガイド下穿刺吸引細胞診/組織診と呼ばれる検査はEUSを使って行うため、体への負担が小さく、診断を確定しやすいため、最近よく用いられています。

切除可能か不能で大きく分かれる膵臓がんのステージ別治療選択

 ステージ0、Ⅰの膵臓がんは、手術による切除可能です(図3)。肉眼的にも顕微鏡で調べた組織学的にも、がんが残らないように切除することが可能な膵がんです。

ステージ2~4の治療選択とは?
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膵臓がんによる消化管機能を維持しQOLを保つステント療法、バイパス療法

 「ステント療法」「バイパス療法」「放射線治療」「緩和療法」は、いずれも、消化管の閉塞を改善したり、がんによる痛みや化学療法の副作用を軽減する、支持・緩和療法として行われます。QOL(生活の質)を高めることが主な目的です。

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プロフィール
奥坂拓志(おくさか・たくじ)

1990年 岐阜大学医学部卒業
1991年 聖隷三方原病院内科勤務
1993年 国立がんセンター(現・国立がん研究センター)中央病院肝胆膵内科レジデント
1996年 国立がんセンター中央病院肝胆膵内科医員
2002年 国立がんセンター中央病院肝胆膵内科医長
2010年 国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科科長