前立腺がんの「腹腔鏡手術」治療の進め方は？治療後の経過は？

監修者寺地敏郎（てらち・としろう）先生

東海大学医学部外科学系　泌尿器科教授
1952年岡山県生まれ。京都大学医学部卒。倉敷中央病院に勤務後、99年京都大学大学院医学研究科泌尿器病態学教授として、日本で初めて前立腺がんの腹腔鏡手術を手がけた。その後、天理よろづ相談所病院泌尿器科部長を経て、2002年から現職。腹腔鏡手術のスペシャリストとして知られる。

本記事は、株式会社法研が2011年7月24日に発行した「名医が語る最新・最良の治療　前立腺がん」より許諾を得て転載しています。
前立腺がんの治療に関する最新情報は、「前立腺がんを知る」をご参照ください。

小さな傷口ですみ、治りが早い

　腹腔鏡を使い、医師がおなかの内部を画面で見ながら、専用の器具を動かして行う手術です。傷口が小さくてすむので、回復が早くなります。

傷口が小さく痛みも軽い入院も開腹手術より短い

　腹腔鏡は内視鏡の一種で、腹腔（おなかの内側）のようすを映し出すために開発された専用のカメラです。細い管の先に小さなビデオカメラが取りつけられていて、そこで撮影した動画が、モニターに映し出されます。手術をする医師や助手は、そのモニターを見ながら専用の器具を操作して手術を行います。
　腹腔鏡手術（腹腔鏡下前立腺全摘除術）は、この腹腔鏡を用いて前立腺を全部切り取る手術です。前立腺を全部切り取るという点では開腹手術と基本的に同じことをするわけです。ただ、腹腔鏡を使うことによって、おなかの傷口が小さくてすみ、傷口の治りが早く、痛みも軽くなります。
　腹腔鏡を使った手術の場合、患者さんは手術の翌日から、楽に歩くことができます。どんな手術でも、寝たきりのまま体を動かさないと、深部静脈血栓症（しんぶじょうみゃくけっせんしょう）といって、静脈に血栓（血のかたまり）ができ、それが肺の血管を詰まらせる（肺塞栓（そくせん）、いわゆるエコノミークラス症候群）をおこす危険があります。
　そこで、手術後、なるべく早い時期から体を動かすことが勧められますが、患者さんが自分で歩くことができれば、いちばんよいわけです。手術の翌日から楽に歩けるということは、術後のQOL（生活の質）が高くなるのはもちろんですが、血栓の予防という意味でも大きなメリットがあるといえます。
　また、腹腔鏡手術では、開腹手術に比べて出血を少なくすることができます。腹腔鏡では手術部位を拡大して観察できるので、細部を確認しながら手術ができます。また、腹腔内を炭酸ガス（二酸化炭素）でふくらませて手術をするため、この圧力で出血しにくいという面もあります。
　回復が早いため、入院期間も開腹手術が2週間程度であるのに対し、腹腔鏡手術では8～10日程度ですみます。この結果、治療費の総額は開腹手術より安くなります。

熟練を要する難しい手術で10年以上の歴史を重ねる

　前立腺がんに対する腹腔鏡手術は、1992年にアメリカで始まりましたが、技術的に難しく手術時間が長くかかるため普及せず、始めた医師も97年にやめてしまいました。その後、アメリカで行われた方法とは少し違う術式により、98年にフランスで、前立腺がんの腹腔鏡手術が始まりました。
　私自身はそれまで副腎（ふくじん）や腎臓の手術で腹腔鏡を使っていて、開腹手術にはない大きなメリットがあると考えていました。おなかを大きく切る手術では、どうしても患者さんに重い負担をかけます。おなかを大きく切ると、それだけ痛みも強く、数日間ほぼ寝たきりになるので治りも遅くなります。その点、腹腔鏡手術は劇的に回復が早いのです。前立腺がんの腹腔鏡手術がフランスで行われたというニュースを知り、すぐに自分も手がけてみようと思いました。
　99年12月、当時勤めていた京都大学医学部附属病院で国内第一例を試み、2000年から勤務した天理よろづ相談所病院で、本格的に手がけるようになりました。以来、これまで10年以上の歴史を積み重ねてきたことになります。
　前立腺がんの手術は、泌尿器科のなかでも副腎や腎臓に比べて、もともと非常に難しい手術といわれています。前立腺は膀胱（ぼうこう）や尿道括約筋（かつやくきん）とつながっているので、これらを切り離したり、前立腺を取り去ったあとに膀胱と尿道をつなげて再建したりする必要があります。また、前立腺の周囲を取り巻く神経を傷つけないように手術をするのは簡単なことではありません。前立腺の形や大きさも、患者さん一人ひとり違うのです。
　私もフランスで手術を見学したあと、技術の習熟に努めましたが、腹腔鏡手術では熟練者の指導のもとで、しっかりしたトレーニングを受ける必要があります。私の勤務する東海大学医学部付属病院では、私を含めて3人の医師が前立腺がんの腹腔鏡手術を手がけていて、さらに若い医師たちが、手術を手伝いながらトレーニングを積んでいるところです。

限局がんがもっとも適している腹腔鏡手術

　開腹手術と同様に、腹腔鏡手術も限局がんがいちばん適しています。とくにPSA値が10未満、グリソンスコアが7以下であれば、理想的です。
　PSA値が20以上だったり、グリソンスコアが8以上だったり、あるいは局所進行がんだったりした場合は、患者さんの年齢や術後のQOL（生活の質）などを考えて、腹腔鏡手術をするかどうか、慎重に検討することになります。
　前立腺が非常に大きい場合（100gを超える）、または逆に非常に小さい場合（20g未満）も、腹腔鏡手術は避けるのが一般的です。前立腺が大きすぎたり小さすぎたりすると、開腹手術でも手術が難しくなるのですが、腹腔鏡手術ではなおさら困難になるのです。
　また、BMIが30を超えるような肥満の患者さんの場合も、脂肪がじゃまをして腹腔鏡手術が難しくなることがあります。BMI（ボディ・マス・インデックス）は（体重kg）÷（身長m）÷（身長m）で求める数字で、日本肥満学会ではBMI25以上を肥満としています。BMI30はかなりの肥満といえます。

治療の進め方は？

　おなかに小さな穴を5カ所あけ、腹腔鏡や手術器具を出し入れして手術。
　医師はモニターで動画像を見ながら手術器具を操作します。