肝臓がんの「肝移植（生体肝移植）」治療の進め方は？治療後の経過は？

監修者江川裕人（えがわ・ひろと）先生

東京女子医科大学　消化器外科学教室教授
1957年鳥取県生まれ。82年京都大学医学部卒業。香川県坂出回生病院などで外科研修を経て、京都大学大学院で研究後、92～94年までカリフォルニアパシフィックメディカルセンター移植外科留学。2002年、京都大学大学院医学研究科移植免疫医学講座准教授。09年、朝日大学歯学部附属村上記念病院外科教授。11年より現職。日本外科学会指導医、日本消化器外科学会指導医、肝胆膵外科高度技術指導医、肝臓専門医、日本がん治療認定機構認定医ほか。

本記事は、株式会社法研が2012年12月25日に発行した「名医が語る最新・最良の治療　肝臓がん」より許諾を得て転載しています。
肝臓がんの治療に関する最新情報は、「肝臓がんを知る」をご参照ください。

健康な人から肝臓の一部を移植する

　肝臓を全摘し、そこに健康な人の肝臓部分を移植します。
　7割近く切除しても、約半年でもとのように再生する肝臓ならではの治療法です。

肝移植は、肝臓を提供するドナーが必要になる

　肝臓は、私たちの体にある臓器のうち、唯一、再生する能力をもっています。一般的には、正常な肝臓であれば肝臓の7割を切除しても、残りの肝臓で再生がおこり、ほぼ半年でもとの状態に近い肝臓になります（100％の再生はありません）。これは切り離した肝臓でも同様で、肝臓の一部を移植すれば再生がおこります。この肝臓の特性を利用して行うのが、肝移植です。肝臓がんのほか、先天性胆道閉鎖症や進行性肝内胆汁うっ滞症、原発（げんぱつ）性胆汁性肝硬変、肝硬変、劇症肝炎などの重い肝臓病で移植が行われています。
　肝移植には2種類あり、「生体肝移植」と、「脳死肝移植」があります。
　生体肝移植とは、健康な人の肝臓の一部分を、肝臓の悪い患者さんに移し植える医療です。脳死肝移植は、脳死した人の肝臓すべて（または一部）を肝臓の悪い患者さんに移植します。どちらの場合でも、患者さんは悪い肝臓を全摘します。
　肝臓を提供する人のことをドナー（生体ドナー、脳死ドナー）、肝臓をもらう患者さんのことをレシピエントといいます。肝移植は、ドナーがいてはじめて成立する治療です。

20年以上前に始まり、現在は6,000件を超える

　世界で初めて生体肝移植が成功したのは、1989年7月、オーストラリアのブリスベンでのことです。このときのレシピエントは、先天性胆道閉鎖症の日本人の子どもでした。お母さんの肝臓を移植したのです。それから4カ月後の同年11月、わが国でも島根医科大学の永末直文（ながすえなおふみ）医師の移植チームによって、生体肝移植を成功させています。
　翌年、臓器移植に対する法的な取り決めである「臓器移植法」（正式名は「臓器の移植に関する法律」）が成立（最終改正は2010年7月）、ここ10年ほどは毎年、400～500件の生体肝移植が行われており、2010年末までに、6,096件の生体肝移植が実施されています（日本肝移植研究会の報告より）。

実施施設、手術の適応は厳しく条件づけられている

　現在、わが国では、肝移植に対して厳しい施設基準が設けられていて、実施できる医療機関は限定されています。具体的には、肝切除が年間20例以上あること、肝切除をする常勤医師数が5人以上で、このうち少なくとも一人は肝移植の経験があること、およびガイドラインを遵守（じゅんしゅ）していること、などが基準になっています。
　生体肝移植は現在、健康保険の適用となっていますが、それも一定の条件の範囲内にとどまります。
　肝臓がんの生体肝移植の場合、日本肝癌（がん）研究会編集の『肝癌診療ガイドライン（2009年版）』によると、まず、肝機能が悪い人に対象を絞っています。さらに次のような条件下で移植が認められています。
・肝硬変を合併する場合で、脈管侵襲（みゃっかんしんしゅう）（血管内に肝臓がんが広がった状態）、遠隔転移（肺や骨など、肝臓以外にがんができた状態）がない
・5cm以下で1個、または3cm以下で3個以内
　これは「ミラノ基準」と呼ばれているもので、いわば世界的なコンセンサスを得た基準といえます。日本でもこれが健康保険適用の基準となっています。ミラノ基準内であれば、移植後の再発が少ないというデータに基づくものです。
　肝臓がんでは、移植をする前にがんに対する治療が行われて、その治療が行われてから3カ月以上が過ぎ、移植をする1カ月以内の画像診断によって、前述の条件を満たしていればよいことになっています。つまり、5cmを超えたがんであっても、治療を行って5cm以下1個になれば、ミラノ基準内となるので肝移植を行うことができるということです。
　また、施設によっては独自の基準をもち、ミラノ基準を超えた条件でも移植を行っています。たとえば、京都大学病院では、3cm超5cm以下で10個以内のがんを移植の対象としています。その場合は、健康保険の適用にはならないので、全額自費となります。

●日本ではなぜ脳死肝移植が少ないのか

　わが国では肝移植の多くが生体肝移植によるもので、2010年の報告では、生体肝移植が443件行われたのに対し脳死肝移植が30件と、移植に占める脳死肝移植の割合はわずか６％台。アメリカやオーストラリアでは90％以上、韓国などアジア諸国でも30％程度ですから、それらと比べても日本の脳死肝移植の割合が低いことがわかります。
　わが国で脳死肝移植が圧倒的に少ない理由には、提供者の数が少ないということが挙げられます。日本臓器移植ネットワークによると、登録してから実際に肝移植を受けるまで、平均で２年ほどかかります。肝臓がんは進行性の病気なので、そこまで待つことは厳しく、結果的に生体肝移植を行わざるをえないという状況になっています。
　日本で脳死肝移植の普及がゆるやかなのは、「脳死は死か」という根幹の部分でコンセンサスが得られていないからですが、2010年７月の「臓器移植法」の改定やさまざまなPR活動によって理解が深まり、全国的に脳死肝移植の数が増えてきています。これがより多くの肝臓がんの患者さんの生命を救うことにつながることを期待しています。

移植は命の贈り物。絶対に無駄にできない

　いずれにしても、生体肝移植は、健康な肝臓をもつドナーからの、臓器提供という”命の贈り物”によって成り立つ、極めて特殊な医療です。したがって、ほかの肝臓病に対する移植とは違って、全身に広がる可能性のある肝臓がんについては、基本的に1年以内に手術しなければ死亡する人が、まず対象となります。健康な人の体を傷つけることでいただく、貴重な贈り物を無にするようなこと、たとえば、肝移植後に再発、全身に転移するような可能性のある症例はできるだけ避けなければなりません。また、後述するように提供する側であるドナーの倫理的・医学的条件も細かく定められています。
　こうしたさまざまな条件をつけるのは、ドナーもレシピエントも手術後元気で退院でき、健康な人と変わりなく過ごせると見込めることが、最も大切だからです。このことは、患者さんやそのご家族と、十分話し合って理解をいただいています。
　当院も含め、わが国では、移植の成功率が6～7割以上の見込みがなければ、治療は見送るというのが、一つのコンセンサスになっています。

根治性の高い治療だが、生涯にわたる薬の服用が必要

　生体肝移植の利点は、肝硬変や肝炎のない健康な肝臓を取り戻せる、いわゆる根治性というところにあります。
　肝切除やラジオ波焼灼（しょうしゃく）療法などの肝臓がん治療では、がんを肝臓から取り除くことはできますが、肝機能が悪化している肝臓は残ります。がんになりやすい肝臓自体を治し、根治するまでには至りません。
　それに対し、生体肝移植は病気になっている肝臓をすべて切除し、新たに健康な肝臓を移し植えるわけですから、その後、がんになる可能性はゼロではありませんが、通常の肝臓がん治療よりはかなり低くなります。再発をするたびに治療をする、といった必要もなくなります。
　また、肝機能が悪くて肝切除や局所療法などができず、「何もしなければ、あと半年」といわれるような進行した肝臓がんでも、肝移植を受ければ、約6割の人が10年以上も元気に過ごすことができます。
　一方、問題点としては、手術自体がかなり高度な技術を要し、合併症のリスクも決して低くないこと、また、治療後は拒絶反応を抑えるため、免疫抑制薬を生涯ずっと飲み続けなければならないこと、などがあります。

ドナーとレシピエント双方の安全を確保する

生体肝移植を成功させる鍵は移植する肝臓の大きさ

　次に考えなければならないのは、ドナーからどのくらいの大きさの肝臓を移植するか、ということです。
　これは生体肝移植を成功させる、最も大きな要素となります。
　肝臓は大きく左葉（さよう）と右葉（うよう）に分かれていますが、右葉をさらに半分にすると、それぞれの大きさの割合は大体1対1対1になります。通常はまず、全体の3分の1に当たる左葉の移植を考え、それで足りなければ、3分の2に当たる右葉全体か、右葉の後ろ半分（後区域といいます）でいけるかどうかを考えます。正常な肝臓なら7割切除しても再生しますので、摘出する量が3分の2までならば、ドナーの肝臓の再生は可能で、理論的には生体肝移植ができることになります。
　肝臓の大きさから考えると、大人から子どもに移植する場合は、さほど大きな問題になりません。
　これに対し、大人から大人に移植する場合は、厳密に計算して移植する量を割り出さなければなりません。移植する肝臓の「大きさ」は、あらかじめ決まった計算式によって導き出します。計算式には「GRWR」と「標準肝重量」の2種類があり、どちらを用いるかは施設により異なります。

ドナーもレシピエントも肝機能を維持できるのが原則

　移植した肝臓がレシピエントにとって小さすぎると、肝臓の機能が追いつかず、せっかく移植しても肝不全をおこすリスクが高まります。理想をいえば、レシピエントに移植する肝臓の大きさは大きければ大きいほどよく、大きさに余裕をもって移植すればいいのでしょうが、ドナーの体に与える負担を考えると、それはできません。
　また、肝臓を提供するドナーも、切りとったあとの肝臓（残肝率）が、肝臓全体の30％の重さ以上でなければ、やはり肝不全をおこすリスクが高まります。生体肝移植では、移植に十分な大きさがとれないときは行わないというのが原則です。

治療の進め方は？

　ドナーとレシピエント、およびその家族に入念な説明を行い、同意を得たうえで手術の準備に入ります。手術後はICUで見守り、拒絶反応と感染を抑えます。