切除できる肝臓がん、がんの数・大きさ・位置と肝機能を考慮した手術とは

肝機能を考慮した肝臓がんの手術とは

　肝臓がんの手術が可能かどうかを判定するには、２つの要素を考える必要があります。１つが「肝臓の機能」で、もう1つが「がんの数・大きさ・位置」です。

　ほとんどの肝臓がん患者さんは、肝臓の機能が低下しているため、すべてのがんを切除した残りの肝臓自体の機能が十分でなければ、切除することはできません。そのため、肝臓の機能を考慮する必要があります。健康で高い機能を維持している肝臓なら、大きく切除することができますが、機能が低下している場合には、切除できる範囲が小さくなります。

　肝機能を調べる基本的な検査は血液検査です。肝臓はたんぱく質を作っているため、血液中のアルブミン（たんぱく質の一種）の量を調べること、血液の固まりやすさである凝固能の指標となるプロトロンビン活性値をみることで肝機能の状態がわかります。

　これに加え、ICG（インドシアニングリーン）という検査薬を使った「ICG停滞率テスト」を行います。静脈に注射したICGは、すべてが肝臓に取り込まれ、胆汁として排泄されます。そこで、体重に見合った量のICGを注射し、15分後に血液を採取して、どれだけ肝臓が排泄できたかを調べます。肝機能が低下しているほど、肝臓での取り込みと排泄が遅れるため血液中の量が高いままになります。ICGが体内に残っている割合が10％未満なら肝機能が正常であるため、肝臓を3分の2まで切除することができます。10～19%なら3分の1程度、20～30％未満なら、6分の1、30％以上では、がんしか切除することはできません。

　がん研有明病院では、「肝受容体シンチグラフィー」という検査も行っています。肝臓に取り込まれる性質を持つ物質に放射性同位元素の標識をつけ、静脈に注射します。その後、その物質が肝臓に取り込まれていく様子を、特殊なカメラで撮影し、肝臓の機能を調べます。肝機能が低いほど、取り込まれる量が少なくなります。

手術可能かどうかの判定に必要な「がんの数・大きさ・位置」

　もう1つの要素は、「がんの数・大きさ・位置」です。

　ガイドラインでは、切除手術が推奨されるのは、がんが「1～3個」の場合で、「4個以上」の場合には他の治療が推奨されています。これが基準ですが、例外もあります。がんが多発している場合、2通りのことが考えられます。肝臓のいろいろな部位に同時多発的にがんができている場合には、それぞれが独立して発生してきたと考えられます。手術してそれぞれのがんを取り除いても、他の部位から発生してくる可能性が高いため、特に肝機能が悪い患者さんでは手術以外の治療法の方が適している場合があります。しかし、中心的ながんがあり、その周囲に飛び火したようにがんが多発していることもあります。このようなケースなら、がんが4個以上あっても、まとめて取り切れることがあります。

　がんの大きさに関しては、「3cm以内」の場合には、ラジオ波焼灼療法と手術のどちらかの選択になります。小さながんであれば、ラジオ波焼灼療法でも高い治療効果が期待できますが、がんの一部が生き返って再発したり、針のルートからがん細胞がこぼれて播種したりする危険もあります。手術とラジオ波焼灼療法のメリット・デメリットを明らかにするために、現在、前向きの臨床試験が進められています。

　がんのできている部位に関しては、がんが肝臓の深いところにあるほど、手術に伴って取り除かれる肝臓の量が多くなります。そのため、肝臓の機能がよくない場合には、切除するのが難しくなることがあります。また、がんが主要な血管などに入り込む脈管侵襲があると、それによって手術ができないことがあります。

十分な肝機能を残せない場合には手術は行わない

　切除手術を行えるかどうかは、慎重に検討する必要があります。まず、ICG停滞率テストなどで「肝臓の機能」を明らかにし、肝臓を何％まで切除できるかを計算します。次に、「がんの数・大きさ・位置」から、手術した場合にどれだけ肝臓を切除する必要があるか求めます。最近は3D-CTを使うことで、肝臓の何％を切除する必要があるのか、正確に計算できるようになっています。

　この2つの数値から、切除手術が可能であるかどうかを判定します。ここまでなら切除可能という範囲内で手術ができるのでれば、手術が勧められますが、切除できる肝臓容量の範囲を超えている場合には、手術は勧められません。そのまま手術を行ってしまうと、生きていくのに必要な肝機能を残せないからです。手術後に生命維持に必要な肝機能を果たせない状態を「肝不全」と呼び、手術関連死亡の最大の原因となっています。

根治性を高めるために行われる解剖学的切除

　肝臓がんの切除手術では、がんの周囲をやみくもに切るのではなく、肝臓の解剖学的特徴に基づいて切除するのが基本となっています。