患者家族のためのQ＆Aフォーム がん患者さん、そのご家族のためのがんと栄養相談窓口です。どんなことでも気軽にご相談ください。 「がんと栄養」を運営する「がん患者の栄養を支える会」では、がん患者・家族・近親者、医療従事者、食品コンサルタントの方を対象として、「栄養管理」「栄養療法」に関するご相談（質問）を受け付けています。 下記フォームに必要事項をご記入の上、ご相談（質問）をお寄せください。 ※内容や件数などにより、全ての相談に回答できない場合があります。あらかじめご了承下さい。 年齢 *必須 性別 *必須 男性女性 居住地 *必須 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他（海外） 患者の方との関係 *必須 患者本人患者家族患者近親者医療従事者食品コンサルタント 職種 ※医療従事者の方は必ずご入力ください。 担当部門 ※食品コンサルタントの方は必ずご入力ください。 がん種 *必須 —以下から選択してください—脳腫瘍頭頸部がん--咽頭がん頭頸部がん--喉頭がん頭頸部がん--舌がん頭頸部がん--甲状腺がん肺がん消化器がん--食道がん消化器がん--胃がん消化器がん--大腸がん消化器がん--肝臓がん消化器がん--胆のうがん消化器がん--膵臓がん泌尿器がん--腎細胞がん泌尿器がん--尿管がん泌尿器がん--膀胱がん泌尿器がん--前立腺がん泌尿器がん--精巣がん婦人科がん--子宮頸がん婦人科がん--子宮体がん婦人科がん--卵巣がん皮膚がん造血器腫瘍（血液がん）--白血病造血器腫瘍（血液がん）--リンパ腫造血器腫瘍（血液がん）--骨髄腫骨肉腫原発不明がんその他 ステージ *必須 —以下から選択してください—ステージⅠステージⅡステージⅢステージⅣ該当なし 治療歴 *必須 ※手術、放射線治療、薬物治療など現在受けている治療内容を、できるだけ詳細にご記入ください。 副作用・合併症の有無 *必須 有無 併存疾患の有無 *必須 ※例：高血圧、糖尿病、関節リウマチなど 有無 日常生活での栄養摂取上の工夫 *必須 ※食事内容・回数、食事の摂り方、栄養源など、できるだけ詳細にご記入ください。 身体活動の現況 *必須 ※定期的な運動、リハビリなど、できるだけ詳細にご記入ください。 ご相談（質問）内容 *必須 ご連絡先・ご希望の連絡方法 *必須 ※電子メール、電話・FAX番号など、できるだけ詳細にご記入ください。内容に不明な点等があった際に、確認の連絡をさせていただきます。サイトには掲載致しません。 事務局で相談内容を選別し、専門医に取材の上、記事としてサイト上で回答させていただきます。（相談者情報は、匿名とし、患者情報として性別、年齢、患者さんとの関係のみの表記とさせていただきます）。回答できないこともございますので、ご了承ください。 ▶利用規約 要配慮個人情報を含む個人情報の取扱いについて 株式会社QLife 個人情報の利用目的 ご提供いただいた個人情報は、以下の利用目的のため取り扱うものとします。 ・相談者への連絡 ・相談への回答作成のための調査 ・個人を特定できない範囲で、回答内容をもとに作成する記事への掲載 相談への回答作成のために、個人を特定できない範囲で病歴など要配慮個人情報をデータまたは書面の形で専門医、及び、相談内容に応じた分野の専門家へ提供することがあります。 個人情報の委託 当社は、上記1の利用目的の範囲内で、個人情報の全部もしくは一部を他の事業者に委託する場合があります。 個人情報を与えることの任意性と与えなかった場合に生じる結果 個人情報を届け出ることは任意ですが、個人情報が正しく届出されない場合は、手続き、ご連絡、サービスにおいて不利益を蒙る可能性もありますのでご承知おきください。 個人情報に関する権利 当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、下記窓口に申し出ることができます。 個人情報管理者及び苦情、相談窓口 苦情、相談窓口はこちらをご確認くださいませ。 利用規約と個人情報の取扱いに同意する
