卵巣がん、手術と化学療法で粘り強い治療の大切さ　組織型や進行期、グレードを考慮した治療選択とは

進行度や組織型を確定するのも卵巣がん手術の目的の1つ

　一般的ながんの手術といえば、目的はがんの切除であり、完全に取り切れると判断された場合に手術が行われることが多いです。その一方で卵巣がんの手術では、がんの完全切除がめざせない場合でも、病変部の組織を採取して病理検査でがんの進行度や組織型を確定する必要があり、これが手術の重要な目的の1つとなっています。

　卵巣にできる腫瘍には、良性腫瘍と悪性腫瘍、それに良性と悪性の中間型の境界悪性とがあり、悪性腫瘍が卵巣がんです。術前に行うMRIやCTなどの画像検査による所見や血液検査による腫瘍マーカー測定によって、良性～悪性を推定します。

　しかしながら、術前の検査では「悪性の疑いがある」という鑑別しかできないケースも多く、その場合は、手術中に病理検査を行って診断を確認したうえで、術式を決めることがあります。これを「術中迅速病理検査」といいます。

　このように、開腹手術によって腹腔内を直接観察するとともに病理検査の結果を得て初めて、病気の進行度などが正確にわかるのが卵巣がんです。実際、がんの進行度（病期：ステージ）についても、がんが卵巣に限局しているI期の卵巣がんと予想して手術をしたところ、がんが卵巣を越えて骨盤内の大腸などの臓器に広がっていたためにII期と診断されたり、後腹膜リンパ節への転移が見つかってIII期のがんと診断されることは少なくありません。

　がんの進行度に加え、治療にあたって重要なのが、がんの組織型とグレード（異型度）の判定です。この判定も手術による病理診断によって行われます。

　組織型とは、がんの種類（タイプ）のことで、組織型によって進行の早さや抗がん剤の効き方が異なるという特徴があります。進行した段階で見つかることの多い卵巣がんですが、ほかのがんと比べても化学療法がよく効く疾患であるため、組織型の診断が重要です。

　組織型には、漿液性がん、類内膜がん、明細胞がん、粘液性がんの4つがあります（表1）。このうち進行が早いのが漿液性がんで、中でも悪性度の高い高異型度（ハイグレード）の漿液性がんは進行が早く、日本を含め世界で一番多いのがこのタイプの卵巣がんです。　

　その次に多いのが、海外では高異型度の類内膜がんですが、日本の場合2番目に多いのは明細胞がんで、これは進行が比較的遅い特徴があります。

　一方、抗がん剤が効きやすいのは高異型度の漿液性がんや類内膜がんです。明細胞がんと粘液性がんは抗がん剤が効きにくいタイプのがんです。

　異型度はグレード1～3に分けられ、グレードの数字が多いほど悪性度が高くなります。グレード1は活発な増殖がみられないもので、グレード2やグレード3では増殖が活発となり、変異や再発を起こしやすくなります。

I期でもグレードが高ければ術後に化学療法を行う

　卵巣がんは進行度によってI～IV期に分かれます（表2）。

　I期、II期では、完全にがんを切除する「基本術式」と呼ばれる手術が行われ、両側の卵巣と卵管（両側付属器といいます）、子宮、大網を摘出します。さらに、周辺のリンパ節を郭清（取り除くこと）します。大網とは胃の下側から腸までをエプロンのように広がって覆う膜です。がんが2つある卵巣のうち片方だけに見つかっても、もう片方の卵巣や卵管、子宮、大網、さらには周辺のリンパ節まで取る理由は、目に見えないがんがそこまで広がっている可能性が高いからです。（図1）

図1：卵巣がんの基本術式

　I期のうち、がんが卵巣内に留まっていてがんを完全切除し、取った組織を調べて異型度も悪性度の低いグレード1と判定されれば再発する可能性は低いとみなされ、その後の化学療法は必要ありません。ただし、2～3か月に1回程度の検査による経過観察が必要です（図2）。

　しかし、I期でも異型度のグレードが2や3の悪性度の高いがんの場合は、術後に化学療法が行われます。明細胞がんのようにグレードの判定が難しいがんもあり、その場合も術後に化学療法が行われます。また、IC期では腹腔内に腹水がたまり、その中にがん細胞が浮遊している状態なので、やはり術後の化学療法が必要となります。

　II期は、がんが卵管や子宮などに広がっていたり、腹膜播種を起こしているが、骨盤の外には広がっていない状態です。I期と同様、両側の卵巣と卵管、子宮、大網を摘出し、周辺リンパ節を郭清する手術が行われるとともに、骨盤内のがんの切除が加わります。

図2：卵巣がんの治療選択

（出典：日本婦人科腫瘍学会編「卵巣がん治療ガイドライン2015年版」より）

術前化学療法でがんを縮小させてから完全切除をめざす

　進行がんとされるのが、III期、IV期のがんです。

　III期は、がんが骨盤外の腹膜にまで転移している状態です。IV期は、肝臓や肺など遠隔への転移がある状態です。こうした進行がんであっても、早期がんと同様、手術によってがんを最大限に切除します。

　ただし、検査の段階でがんの広がり方によって切除が難しいことがわかっている、血栓症や重度の糖尿病など別の病気を併せ持っている、あるいは重度の腹水貯留があるなどにより患者さんの全身状態がよくない場合は、化学療法を考慮します。術前に、抗がん剤治療によって体内に散らばっているがん組織を縮小させることで、より良好な切除を目指せるようになる可能性もあります。

　進行卵巣がんに対する標準治療は、先に手術をして、その後に化学療法を行う方法ですが、現在、術後に化学療法を行う場合と、術前に化学療法を行ってから手術する場合で、治療効果を比較する臨床試験が日本で行われています。結果は、2018年6月に発表される予定です。

　海外の臨床試験では、治療成績自体はほぼ同じですが後者のほうが合併症は少ないとの報告があり、今後、進行卵巣がん治療の選択肢の1つとなる可能性があります。特に抗がん剤への感受性が高いがんでは有望な治療法となるかもしれません。

　遠隔転移がある場合でも、卵巣がんでは手術が考慮されます。たとえば肝臓に転移している、横隔膜までがんが広がっている場合でも、切除が可能と判断されれば、それぞれの臓器の専門医と協力し合って手術を行います。

　なお、腹腔鏡下手術は、胃がんや大腸がん、あるいは良性腫瘍などの治療で広く行われるようになっていますが、卵巣がんでは一般的ではありません。播種を起こしやすいという卵巣がんの特質上、腹腔内のさまざまなところに散らばるがんに対して、腹腔鏡下での手術では、播種を見落とす危険があります。このため、現時点では腹腔鏡下手術は開腹手術に変わる標準治療とはなっていません。

　ただし、腹腔鏡は進行卵巣がんに対して検査目的で用いるのには、とても有効です。たとえば、卵巣がんの手術のために開腹したところ、がんの広がりが予想以上に大きくて切除しきれないと判断して手術を中止し、その次の治療のための観察と検査を行うだけに変更することがあります。しかし、開腹手術は患者さんに大きな負担を強いるものとなります。そのようなリスクを避けるため、開腹手術をする前に腹腔鏡でがんの広がりを調べる「診断的腹腔鏡」が行われることがあります。この検査で腹腔内の様子を観察したり、採取した組織の生検を行って、可能と判断されれば開腹手術に踏み切ることもでき、また、切除が難しいとわかれば術前化学療法によってがんを小さくしてから手術するという判断も可能になります。

妊娠・出産を希望している人には妊孕性温存治療の選択肢

　卵巣がんの患者さんの中には、将来、妊娠・出産を希望している人もいます。しかし、がんができているのが片側の卵巣だけだったとしても、標準治療では両方の卵巣、さらには子宮も摘出するため、妊娠・出産は不可能となります。