肝臓がんの「ラジオ波焼灼療法」治療の進め方は?治療後の経過は?

監修者土谷 薫(つちや・かおる)先生
武蔵野赤十字病院 消化器科副部長
東京生まれ。1998年、群馬大学医学部卒。日本赤十字医療センター臨床研究医を経て、2000年より武蔵野赤十字病院消化器科勤務。09年山梨大学・医学系大学院先進医療科学修了。11年4月から現職。

(名医が語る最新・最良の治療 肝臓がん 2012年12月25日初版発行)

ラジオ波の熱でがんを凝固し死滅させる

 針を病変に刺して電流(ラジオ波)を流し、その熱でがん細胞を熱凝固させます。
 おなかを切らないので体への負担が少なくて済みます。

熱でがん細胞を変質させて破壊する経皮的局所療法

ラジオ波焼灼療法の治療件数推移

 ラジオ波焼灼療法(RFA:radiofrequency ablation)とは、ラジオ波によって生じる熱で、がん細胞を死滅させる治療です。生卵をゆでると透明な色から不透明な白色に変わるように、卵と同様にたんぱく質でできているがん細胞が熱で変化して固まるという原理を利用した治療です。加熱されて固まったがんは死んだ細胞ですから、そのままにしておいても問題はありません。
 ラジオ波焼灼療法は、皮膚の上からがんに直接針を刺して治療する経皮的局所療法の一つです。経皮的局所療法の試みが始まったのは、1980年代前半であり、エタノール注入療法(がんの中に100%濃度のアルコールを注入してがんを死滅させる治療:PEIT)、マイクロ波凝固療法(マイクロ波の熱でがんを死滅させる治療:PMCT)などを経て、1999年、安全で有効性の高いラジオ波焼灼療法が登場しました。保険医療として認められたのは、2004年です。当院では1999年当初よりラジオ波焼灼療法による治療を導入し、これまでにのべ2,860人の患者さんに治療を行ってきました。
 おなかを切らずにできる肝臓がん治療ということで、ラジオ波焼灼療法を望む患者さんも年々増えています。しかし、必ずしもこの治療について正しく理解されているとはいえず、なかには治療条件に適応しない患者さんもいます。
 ラジオ波焼灼療法は体への負担が少なく、何度もくり返し治療ができるなど、再発率の高い肝臓がんには有効な治療法です。ただし、がんが大きかったり、場所がほかの臓器に近かったりする場合には行えませんし、肝切除に比べ再発率がやや高く、根治性に劣るなど、課題があるのも事実です。

●主な経皮的局所療法
エタノール注入療法 がんに針を挿入して100%濃度のアルコールを注入して壊死させる
熱凝固療法 ラジオ波焼灼療法 がんに針を挿入してラジオ波による熱を発生させ、凝固壊死させる
マイクロ波凝固療法 がんに針を挿入してマイクロ波の熱を発生させ、凝固壊死させる

治療の適応は3cm、3個以内のがん

電極針の焼灼範囲

 ラジオ波焼灼療法ができる条件として、日本肝癌(がん)研究会編集の『肝癌診療ガイドライン(2009年版)』では、3cm、3個以内のがんとしています。肝機能はChild-Pugh分類による指標で、AかBに限られますが、腹水があっても、薬などで取り除くことができれば治療は受けられます。
 現在、ラジオ波焼灼療法で用いられている装置は全部で3種類あり、このうち最も普及している装置(cool-tip(クールティップ)システム)では、最大で直径約3cmのがんを焼灼することが可能です。そこで3cmというサイズが一つの基準となっています。
 ただ実際には、3cmくらいの大きさになると、1回の焼灼だけで終わらせることはほとんどありません。というのも、再発などのリスクを考えて、周囲を少し多めに焼灼して治療をするのが一般的だからです(これは手術でも同じです)。ラジオ波焼灼療法の場合は、がんの周囲を0・5cm程度多くとって焼灼します。3cmのがんなら、4cmの範囲に熱を行き渡らせる必要があるので、その場合は焼灼範囲を考えて、電極針の位置をずらす重ね焼きをするなどの工夫をすることになります。
 つまり、そういう方法を用いれば、3cm以上の大きさでも、ラジオ波焼灼療法で治療をすることが可能になります。実際、当院でも年齢や持病などの理由で、肝切除が受けられない患者さんに限って、3cmを少し超える程度ならラジオ波焼灼療法を実施することがあります。
 3個という数は、治療時間や安全性などを十分検討したうえでの基準です。
 個数や大きさ、肝機能の状態のほかに、この治療ができるかどうかの見極めとして重視されるのは、がんの状態です。門脈と呼ばれる血管にまで広がっている(脈管侵襲(みゃっかんしんしゅう))がんは、適応にはなりません。血液は液体で常に流れているため、ラジオ波の熱が伝わりにくく、効果を十分に得ることができません。脈管侵襲がある場合は治療の適応からははずすのが一般的です。
 当院では、さらに肉眼分類も参考にします。肉眼分類はがんを切除したあと、病理検査のときに、実際に目で見てがんのタイプを分類するものですが、最近はCTの画像などである程度、形態を予測することができるようになりました。この肉眼分類のうち、がんと正常細胞の境界がはっきりしていて、がんが被膜(ひまく)で覆われた単純結節型が適応となります。

●ラジオ波焼灼療法の適応
・肝障害度がAまたはB
・がんの大きさが3cm、数は3個以内
・腹水がない(あってもコントロールできる)
・門脈への浸潤(しんじゅん)がない
・がんの肉眼分類が境界のはっきりした結節型である

体への負担が少なくくり返し治療が可能

 ラジオ波焼灼療法は、約1.5mmの太さの電極針をがんの中心部に刺してがんを焼き、死滅させます。1回の焼灼時間は8~12分程度です。ラジオ波の熱は60℃と比較的低温ですが、細胞は50℃で死滅するので、この温度でも十分にがん細胞を凝固させ、死滅させることができます。また、周辺組織が焦げて炭化することもありません。
 この治療は、電極針を挿入するために皮膚を小さく切開するだけなので、痛みも少なく患者さんの負担が軽いといえます。また、肝臓内のがんのある部分だけを治療する局所療法であり、何度でも受けることができます。
 肝臓がんは再発しやすいことが特徴で、そのたびに治療が必要になります。それを考えると、患者さんにとってはメリットの大きい治療といえます。
 その一方、この治療は超音波画像を見ながら皮膚の上から針を刺して、がんの中央に正確に到達させるという技術が不可欠です。位置がずれたところに熱を加えれば、がんが完全に死滅しないばかりでなく、正常な肝細胞まで失ってしまいます。安全性を高めるためには、技術の正確さ、熟練度が求められる治療法といえます。
 最近は、超音波やCTなども進歩し、画像がより明瞭(めいりょう)になったことで、穿刺(せんし)しにくい場所にあるがんにも確実に電極針を刺せるようになっています。

胃や腸に近い場所のがんは人工腹水を入れることも

 3cmより大きいがんや、胃の横や腸に近いところにあって穿刺が難しいがんに対しても、手術ができないなどの事情がある場合には、いろいろな工夫をしながら、治療が行われることがあります(施設により判断が異なります)。
(1)サイズが大きいがんの場合
 がんの先端まで電極針を刺し、まずそこで焼灼します。終わったら少し針を引いてもう一度焼灼します(2回凝固、オーバーラップ凝固などといいます)。こうした重ね焼きの手法をとることにより、奥行きに関しては焼きむらのない状態でがんを焼灼することができます。幅に関しては、電極針2、3本を、がんをはさむように並べることで、マージンをとった状態での焼灼を可能にしています。
(2)胃の横や腸に近いところなどにあるがんの場合
 腹腔(ふくくう)内に生理食塩水を注入して人工腹水の状態をつくってから、焼灼をします。生理食塩水は液体で流動するので、肝臓の外にラジオ波の熱が伝わるのを防ぎます。胃や腸など周辺の臓器を熱で傷めることなく治療ができます。生理食塩水はその後体内に吸収されてしまいます。

 医療機関によっては、肝動脈化学塞栓(そくせん)療法という治療法を先に実施して、がんをある程度小さくしてからラジオ波焼灼療法を行う併用療法を用いるところもあります。

治療の進め方は?

 局所麻酔をしたあと、皮膚を5mm程度切開し、そこから外筒針や電極針を挿入します。
 位置を超音波画像で確認しながら、1カ所につき約8~12分焼灼します。

傷口は5mm 治療時間は1時間

 ラジオ波焼灼療法は、局所麻酔で行われます。麻酔後、針を挿入するために皮膚を切開します。傷口は約5mmです。
 治療時間はがんの大きさや個数によって異なりますが、1カ所のがんを1回焼灼するだけであれば、1時間程度で終わります。1カ所の焼灼時間はがんが3cm以下であれば約8~12分です。個数が多い、がんのサイズが大きいなどの理由で、重ね焼きが必要になるような場合は、2時間以上かかることもあります。

外筒針・電極針を用いてより安全に治療

 ラジオ波焼灼療法にはいくつかの方法がありますが、当院では「2ステップインサージョン」という方法を用いています。これは、内部が空洞の筒状になっている外筒針(がいとうしん)を病変部位に向かって刺し、次にラジオ波を出す電極針を外筒針の中を通して入れ、がんに差し込むというものです。
 外筒針は筒状の針なので肝臓内で出血がおこった場合、血液が入ってきてすぐにわかりますし、太いのでエコーに映りやすいという利点もあります。

●ラジオ波焼灼療法のメリット
・切開創(そう)が小さい
・治療後の痛みが軽い
・早期離床、早期退院が可能
・再発してもくり返し治療ができる
・合併症リスクが少ない

超音波で確認しながらがんに電極針を刺す

止血は2段階で行われる

 ここでは、右葉(うよう)にできた1個、大きさ2cmのがんに対する治療の流れを説明します。
 まず、痛み止めを点滴で入れたあと、針を刺す場所(右のわき腹)に局所麻酔をし、ラジオ波を通電させるための対極板というシートを左右の太ももに貼ります。
 消毒をして5mmほど皮膚を切開したら、超音波を当て、約0.8mm(21ゲージ)のガイド針の針先を病変部位に挿入します。ガイド針がしっかり入ったら、肋間(ろっかん)動脈を傷つけないよう約2.1mm(14ゲージ)のペンシル型の外筒針を入れ、ガイド針を抜きます。それから、約1.5mm(17ゲージ)の電極針を外筒針の中を通して刺します。がんの中心部まで針を進めたら、ラジオ波を流します。電極針の先端から発生する熱の温度は60℃になり、1回当たり約8~12分かけて、周囲0.5mmの余裕をもたせ約3cmの範囲でやや楕円(だえん)状に焼灼していきます。
 それが終わったところで電極針、外筒針を抜き、マイクロ波を出す装置(止血用マイクロターゼ針)で針があけた道筋を焼き、さらにゼラチンスポンジ状の塞栓物質(ゼルフォーム)を詰めて、二重の止血を試みます。治療が終わったら、切開部分をステリーテープ(傷口を閉じる補強用のテープ)で留めて、終了です。
 がんがしっかり焼灼できたかは、翌日のCTで確認します。がんが大きく焼き方にむらができてしまった場合は、追加治療となります。

治療のしくみ 手術室のようすとセッティング

術中の痛みは場所によって重い圧迫感や熱さを感じる

 この治療は局所麻酔で行うため、患者さんには意識があり、治療中に痛みなどを感じることもあります。痛みは、神経が通っている肝臓を包む膜や門脈、胆管の近くに針を刺すときにおこることが多いようです。針を刺す場所によっては、患部ではなく、胃や肩が痛くなること(放散痛)もあります。圧迫した感じや灼熱感を訴える人もいます。
 痛み止めの薬を点滴で入れても十分な鎮痛効果が得られないときは、我慢せず、術者や看護師に伝えることで、適切な対応がとられます。痛みが強い場合は何らかの問題がおこっている可能性もありますから、よく確認する必要があります。問題がなければ薬の量を増やすなどして痛みを軽減します。
 不安は痛みの原因につながるので、できるだけ気持ちをリラックスするようにお願いしています。当院では看護師が治療の説明DVDを作って、事前に患者さんやご家族に見ていただいています。

治療後6時間はベッドの上で絶対安静

 治療後はすぐに病棟に戻ります。その後は6時間、止血のために絶対安静になります。治療した場所が右側なら右側を下にして、自分の体を重しにして圧迫止血します。その状態で2時間おき、その後、あお向けで4時間安静にしてもらいます。左側なら、1kgの砂嚢(さのう)をみぞおちに置いて1時間、砂嚢を取ってから5時間あお向けでいます。
 止血時間が終わったら、あとは治療前と同じようにしてもらってかまいません。痛みは治療中がいちばん強く、治療後に感じる人はあまりいないようです。食事は治療した日の夜から可能ですが、多くの患者さんは痛み止めがまだ効いている状態なので、食べないか、わずかに軽食程度を口にするくらいです。翌日からは普通にトイレに行ったり、食事をとったりすることができます。
 患者さんの6~7割は、治療後3、4日間は37.5℃以上の熱が出ます。これは肝臓に”やけど”をさせたことでおこる自然な免疫反応なので心配はいりません。
 翌日、治療効果をみるCTと採血を行います。治療後1週間弱で退院する患者さんが多いですが、もともと腫瘍(しゅよう)が小さく肝機能もよい患者さんであれば4日程度で帰ることもあります。

病変の大きさによって重ね焼きを行う

治療後の経過は?

武蔵野赤十字病院消化器科の術前カンファレンスラジオ波焼灼療法の基本情報

 1カ月後に受診し、腫瘍マーカーや肝機能をみます。
 画像検査は3カ月後に実施します。
 合併症は、治療直後なら出血や周辺臓器の損傷、1カ月以内なら膿瘍(のうよう)に注意します。

肝機能の状態や治療個数によっては定期受診を早める

 退院後は、治療前に肝機能がよい人(Child-Pugh分類でA)、1カ所だけの治療だった人は、1カ月後に受診してもらい、血液検査をして肝機能の状態や腫瘍マーカーの値を確認します。肝機能が悪かったり(Child-Pugh分類でB)、短期間に再発をくり返していたり、複数個治療した人は、退院後1~3週間で受診していただきます。
 エコーやCT、MRIなどの画像検査は、3カ月に一度実施します。
 肝臓がんの背景には慢性肝炎や肝硬変がある場合が多いので、当院では、経過のチェックとともに、あわせてそれらの治療を積極的に進めます。

合併症は周辺臓器の損傷と出血に注意

主な合併症の割合

 ラジオ波焼灼療法は比較的安全な治療ですが、合併症がゼロというわけではありません。最も注意しなければならないのは、早期(24時間以内)におこる出血です。肝臓だけでなく、針を刺す肋間にある動脈(肋間動脈)からの出血も含みます。特に肋間動脈から出血すると、急激に血圧が下がるなど出血性ショックをおこすので危険です。次に、肺や胃、腸など周囲臓器の損傷です。肺に穴があく気胸や、大腸が焼けて穿孔(せんこう)がおこった場合は、それらの治療が必要になります。
 当院の成績では、合併症をおこす割合は1.8%です。
 治療成績は、がんの大きさが2~3cmの5年生存率をみた全国調査では、54.5%となっています(日本肝癌研究会の第18回全国原発(げんぱつ)性肝癌追跡調査)。当院での成績は5年生存率が約70%と、きちんとした適応基準を守れば、ラジオ波焼灼療法は肝切除を行った場合とほぼ変わらない成績となっています。

ラジオ波焼灼療法のリスクと対策

焼き残しや焼きむらがある

 この治療で最も問題視されるのは、電極針などを引き抜いていくときにがん細胞を運んでしまい、別の場所に新たながんができる、いわゆる播種(はしゅ)が生じる点です。頻度(ひんど)はまれ(当院は0.2%)ですが、学会や論文でも世界的に報告され、重要な合併症です。
 播種に対しては、一度、がんを触った針は焼灼が終わるまで動かさない、焼き残しや焼きむらが出ないようにしっかり焼く、治療が終わったら刺したラインを焼きながら針を抜くなどの丁寧な予防策を講じることが重要です。なお、肝表面にあるものについては、当院では腹腔鏡下ラジオ波焼灼療法を積極的に行っています。
 また、低分化がんといって、肝臓がんのなかでも特に性質の悪いものが播種をおこしやすいことが報告されているので、治療前の画像検査で低分化型かどうかを診断し、その場合は治療方針を再検討することも大切です。