藤田医科大学第一教育病院（愛知県豊明市）栄養サポートチーム（NST）

監修●東口髙志
監修●桂 長門

2019.7　提供●がんサポート

　日本一の病床数を誇る藤田医科大学病院（第一教育病院）。同病院の外科・緩和医療学講座は、2003年10月にわが国初の緩和医療を専門とする医学部講座として誕生した。

　当初は外科学・緩和ケア講座として開設したが、看取りの緩和ケアではなく、「科学的根拠に基づく医学（エビデンス・ベースト・メディスン：EBM）」に即した緩和医療学への変換を図る目的で、2008年4月に外科・緩和医療学講座に改名した。

　同講座教授の東口髙志先生は、知る人ぞ知る、わが国おける栄養サポートチーム（NST）創設のパイオニア的存在となっている。

　その歴史を遡ると、臨床栄養に関わる医療従事者を会員とする日本静脈経腸栄養学会（JSPEN）は、2001年に①日本独自に考案された新しい運営システム “持ち寄りパーティー方式/兼業業務方式（Potluck Party Method：PPM）” を用いたNSTを全国に普及させること、さらに②NST活動の診療報酬上への反映（NST加算の新設）をさせること、を目的に “NSTプロジェクト” を設立、その活動にあたり、当時、同プロジェクト委員会の中心委員であった、東口先生が作成したガイドラインが採用され、教育用テキストとなった経緯がある。

栄養サポートチーム（NST）創設のパイオニア

日本でのNST活動の魁（さきがけ）的存在

　今回、取材に対応していただいたのは、外科・緩和医療学講座准教授で、消化器外科医の桂 長門先生。京都大学大学院医学研究科を修了後、京都・宮津市内の病院に勤務。日々の診療の傍ら、静脈経腸栄養学に興味を抱き、欧州静脈経腸栄養学会（ESPEN）のTTT (Teach The Teacher) プログラム指導医の資格を取得するなど地道な活動行っていたところを東口先生の目にとまり、2017年から藤田医科大学第一教育病院でNSTのコアスタッフとして活躍している。

NSTの組織構成

総勢163名の大所帯

　藤田医科大学第一教育病院のNSTは現在、総勢163名。NST実務委員長（東口先生）の下に、副委員長、専任メンバー（コアスタッフ）が22名（医師6、歯科医1、看護師2、薬剤師5、管理栄養士2、言語聴覚士2、臨床検査技師1、MSW1、事務1）が在籍している。

　さらに各病棟の担当メンバー（サテライトスタッフ）A棟～C棟（全47病棟：1,435床）として、NSTメンバー141名（医師33、看護師37、薬剤師57、管理栄養士14）で構成されている（図1）。

図1.藤田医科大学病院におけるNST構成　（2019年4月現在）

NSTの活動内容

多職種によるチーム医療

　この大所帯はどのように運営されているのか。NST活動の実際を見ると、図2のように、まず入院時に、患者さんの身長・体重測定、身体所見、病歴、生活習慣、食事/栄養摂取状況の聴取など「栄養スクリーニング」を行い、次いで身体計測値、身体所見、血液・尿検査、消化器症状の問診などの「栄養アセスメント（評価）」を行う。

　次に、それらの結果に基づいて「栄養管理のプログラミング（立案）」を行い、栄養管理の実施へ移行する。そしてある一定期間、「栄養管理モニタリング」を行い、栄養管理法の実施状況のチェックと修正を行う。

　このモニタリングにより、必要カロリー・投与内容の見直し、栄養管理法の再検討、合併症対策などを含めた「栄養管理再プラニング」を行う。そして退院時には、患者さんのアウトカム（臨床上の成果）や栄養管理法の効果の評価が行われる。

　一応、入院中は、このように医師、看護師、管理栄養士、検査技師、薬剤師、リハビリスタッフなどの多職種によるチーム医療が行われるが、退院後は患者さん自身や家族が栄養管理に関わるようになるため、退院時にはNSTによる退院後の栄養管理法の指導が行われる。

図2. NSTの活動内容

NST業務の3本柱

　桂先生は藤田医科大学附属病院でのNST業務の3本柱として①NST回診（ラウンド）、②NST検討会（ミーティング）、③コンサルテーションを挙げてくれた。

　回診は、NSTによる栄養管理の上で最も重要なものの1つで、対象となる患者さんの病室を定期的に訪問し、栄養管理状況のチェックを行うもの。

　患者さんに直（じか）に接することにより、栄養管理上の問題点や課題、希望などを知ることができる。患者さんにとっても、スタッフに接することにより、安心感や良好なQOL（生活の質）が得られることにもなる。

　定期検討会（NSTコアミーティング）では、回診で問題となった事項や症例などを検討し、改善策を話し合う。検討会で得られた対応策は、次回の回診にも反映される。また検討会では、病院全体における栄養管理法に関する問題点の分析や対策も考案される。

　コンサルテーションとは、「異なる専門性をもつ複数の者が、援助対象である問題状況について検討し、よりよい援助の在り方について話し合うプロセス」という意味だが、ここではスタッフからの栄養管理上の疑問について別のスタッフが対応することを指し、常に新しい情報の提供が行われることが理想と考えられている。即答が不能な内容（疑問）についてはコアスタッフによる検討会へ提示される。

NST介入件数の年次推移

5年間で介入件数が2.8倍に

　このように、同病院での患者さん一人ひとりに適合したきめ細かい栄養管理が、患者さんの生存期間の延長やQOLに対し、有効性を示す結果をなっている。これを裏付けるデータがある。同院でのNSTの年度別介入件数の2014年～2018年の年次推移をみると、2014年の1,428件から2018年の3,978件例と約2.8倍の増加となっている（図3）。

図3. 藤田医科大学病院における年度別NST介入件数の推移

　この増加について、桂先生は「我々のきめ細かい対応が患者さんから評価を受けていることを示していると思います」と述べると同時に、「患者さん自身も、栄養管理の有用性に気づき始めているのではないでしょうか」と指摘している。

患者管理と指導の実際

患者さんに寄り添って栄養管理と運動指導