前立腺がんの「ホルモン療法（内分泌療法）」治療の進め方は？治療後の経過は？

精巣と副腎から分泌される男性ホルモンをブロック

　ホルモン療法は内分泌療法ともいいます。前立腺がんは男性ホルモンと関係が深く、男性ホルモンがたくさんあるほど増殖する性質があります。そこで、男性ホルモンの分泌やその作用を抑えて、前立腺がんを小さくしていくのがホルモン療法です。
　がんを根治できるとは限りませんが、前立腺がんの進行は遅いので、とくに高齢者にはきわめて有効な治療法といえるでしょう。
　男性ホルモンは主に精巣（せいそう）から分泌されていますが、一部は副腎（ふくじん）からも分泌されます。そこで、精巣からの男性ホルモンをブロックする薬と、副腎からの男性ホルモンをブロックする薬があります。それぞれ単独で使われることもありますが、両者を併用して治療するのが一般的です。

●副腎からの男性ホルモンをブロックする抗アンドロゲン薬

　副腎から分泌される男性ホルモンをブロックするには、抗アンドロゲン薬を使います。アンドロゲンは男性ホルモンの総称です。
　抗アンドロゲン薬は飲み薬で、副腎から分泌された男性ホルモンが、前立腺の内部でがん細胞に対して働くのを防ぐ作用をもっています。
　抗アンドロゲン薬にはステロイド系のもの（酢酸クロルマジノン/商品名プロスタール）と、非ステロイド系のもの（ビカルタミド/商品名カソデックス、フルタミド/商品名オダインなど）があります。
　ステロイド系のものは、副腎から分泌された男性ホルモンの働きを抑える作用のほかに、下垂体からのLHの分泌を妨げ、テストステロンの分泌を抑える効果があります。一方、非ステロイド系のものは、副腎から分泌された男性ホルモンのがん細胞への働きを防ぐ作用だけをもっています。
　抗アンドロゲン薬の副作用には、ステロイド系では、性機能障害（勃起（ぼっき）障害=ED）と女性化乳房（乳房が女性のようにふくらむ）があり、非ステロイド系では肝機能障害と女性化乳房があります。
　非ステロイド系のものは、男性ホルモンの分泌自体を抑制することはないので、性機能障害はおこりにくいと考えられています。このため、性機能を重視する場合は、非ステロイド系の抗アンドロゲン薬を単独で用いることもあります。

転移がんなら第一に選択　局所進行がんなら併用

　ホルモン療法は転移（進行）がんの場合、第一に選択される治療法です。また、局所進行がんの場合は、手術療法や放射線療法と併用されることがよくあります。
　手術療法や放射線療法のあとの治療（アジュバント療法）としてホルモン療法を行う場合と、手術療法や放射線療法の前の治療（ネオアジュバント療法）としてホルモン療法を行う場合があります。
　限局がんでは、ホルモン療法は第一に勧められる治療法にはなっていません。欧米では限局がんに対してはホルモン療法を行わないのが一般的です。ところが、日本では限局がんでもホルモン療法をすることがめずらしくありません。
　この理由の一つには、日本人が手術療法や放射線療法などの治療を好まないという国民性があります。また、日本人は欧米人に比べて、ホルモン療法の有効性が高いことも理由の一つです。
　ハワイ在住の日系人と白人の間でホルモン療法の有効性を比較した試験では、全生存率でも、前立腺がんによる死亡者数のみを除いて出した生存率でも、白人より日系人のほうが高くなっています。
　また、限局がんでホルモン療法単独治療をした日本人を10年間経過観察したところ、生存率は同年齢の前立腺がんにかかっていない日本人とほぼ一致したという報告もあります。
　ホルモン療法のあとに前立腺全摘除術（手術療法）を行った患者さんの組織を調べると、その15.7％以上ではがん細胞が見つかりません。また、28.7％の患者さんでは、がん細胞の半分以上が死滅していました。これは、ホルモン療法をすると、前立腺がんの大半がアポトーシス（細胞死）をおこすためです。
　このようなことを総合的に考えると、ホルモン療法は限局がんに対しても有効な治療法といえます。
　私の勤務する金沢大学附属病院泌尿器科では、前立腺がんに対してさまざまな治療法を提供していますが、ホルモン療法については上の表のように位置づけています。

PSA値が0.2未満まで低下すれば効果あり

　低リスクまたは中リスクの患者さんがホルモン療法を希望する場合には、まずCAB療法を始めてみて、6カ月以内のPSA値の変化から治療効果を見極めます。それによって、継続するかどうかを判断します。
　PSA値が、0.2未満にまで下がれば、そのままホルモン療法を続けることができます。0.2未満に下がらない場合は、薬への反応が悪く、がんを抑えきれない確率が高いので、手術療法もしくは放射線療法を勧めます。
　高リスクの患者さんの場合は、CAB療法を始めてみて、6カ月後にPSA値が0.2未満になり、かつ次の3条件のうち一つでも当てはまるものがあれば、手術療法や放射線療法などの根治をめざす治療を勧めます。
（1）グリソンスコアが6以下、（2）診断時のPSA値が20以下、（3）PSA値が0.2未満になるまでの期間が6カ月以内。
　根治をめざす積極的な治療を勧めるのは、万一、その治療を行ったあとに再発した場合でも、ホルモン療法を再び開始すれば効果が得られると期待できるからです。
　3条件のうちどれも当てはまらない場合は、体に負担のある治療は勧められません。6カ月後のPSA値が0.2より高い場合も同様です。

骨粗しょう症予防にはビスホスホネート製剤が有効

　ホルモン療法を単独で行った場合のリスク分類別の治療効果を示したのが上のグラフです。低リスクでは5年と8年の生存率が同じで97.6％、中リスクでも5年と8年の生存率が同じで95・4％と良好な成績です。高リスクは5年生存率が87.8％、8年生存率が78.3％と少し落ちます。なお、このグラフでは、病期を除外して、PSA値とグリソンスコアだけでリスクを分類しています。
　ホルモン療法の副作用についてまとめたのが下の図です。ホルモン療法を行うと、ほとんどの場合、性機能障害は避けられません。性機能障害を避けるためには、非ステロイド系の抗アンドロゲン薬を単独で使う方法がありますが、第一に選ぶべき治療法ではありません。
　ホルモン療法では、メタボリックシンドロームになりやすいとも考えられています。内臓脂肪が蓄積しやすく、糖尿病や脂質代謝異常、高血圧といった病気に注意が必要です。また、これらの病気になると、動脈硬化をおこしやすく、狭心症や心筋梗塞など、心血管系の疾患にも注意しなければなりません。
　また、ホルモン療法を続けていると、骨密度が低下しやすく、骨粗しょう症にならないように注意することが大切です。ホルモン療法では、1年に数％ずつ骨密度が低下していきます。高齢者が骨粗しょう症になると、ちょっと転んだだけで骨折してしまう危険があります。
　そこで、ホルモン療法を長期に続ける場合は、骨密度を定期的に測定し、適度な運動をするとともに、カルシウムやビタミンDをとるように心がけることが大切です。
　また、骨粗しょう症の予防には、ビスホスホネート製剤と呼ばれる薬が有効です。骨密度が一定レベル以下の場合には、ビスホスホネート製剤を使って骨粗しょう症を予防しています。
　また、ビスホスホネート製剤には、がんの骨転移に伴う痛みや、骨折に伴う痛みを軽くする働きもあります。
　さらに、ビスホスホネート製剤の一種のゾレドロン酸水和物（商品名ゾメタ）という点滴剤には、抗腫瘍作用もあると考えられています。そこで、前立腺がんで骨転移のある患者さんには、この薬を使っています。ただし、この薬は副作用も強いので、慎重に使わなければなりません。
　このほか、ホルモン療法の副作用として貧血にも注意する必要があります。
　また、薬によっては、ほてり（ホットフラッシュ）もしばしばみられる副作用です。