非小細胞肺がんの治療選択

非小細胞肺がんでは、ステージ1、2と、3の一部まで切除手術が可能とされていますが、ステージ1や2でも、患者さんの全身状態がよくない、合併症がある、手術に耐えられる年齢ではないなど、手術が難しいと判断された場合は、放射線治療や化学放射線治療が選択される場合もあります。手術可能であれば、手術後、再発予防のために手術後に抗がん剤を投与する補助化学療法が行われる場合もあります。ステージ3や4で手術によりがんを完全に切除できないと判断された場合は、化学療法や放射線治療、化学療法と放射線治療を組み合わせた化学放射線療法のいずれかが選択されます。化学療法では、細胞障害性の抗がん剤、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬などが、患者さんの状態や年齢、遺伝子変異など、さまざまな要素を検討して選択されます（図1～6参照）。

図1ステージ1A/Bの治療選択

図2ステージ2A/Bの治療選択

図3ステージ2B/3Aの治療選択

図4ステージ3A/Bの治療選択

図5ステージ3B/Cの治療選択

図6ステージ4の治療選択

小細胞肺がんの治療選択

小細胞肺がんは、ステージ分類のほかに「限局型」と「進展型」による分類も行われ、治療選択が検討されます。限局型は、病巣が片側の胸腔と反対側の縦隔や鎖骨上窩リンパ節までに限られており、悪性胸水や心のう水がみられないタイプで、ステージ1～3です。進展型は、「限局型」の範囲を超えて進行しているタイプのことをいいます。

小細胞肺がんは、進行が速い一方、抗がん剤による化学療法がよく効くという特徴があります。

がんが肺にとどまり大きさが5cm以下の限局型小細胞肺がんのステージ1では、切除できるなら手術と、術後補助化学療法が行われます。医学的な理由で手術ができないステージ1もしくは2Aでは、定位放射線治療も治療選択として考慮されます。

手術ができないステージ1やステージ2以降で、全身状態（Performance Status：PS）が0～2の患者さんでは、化学療法と放射線治療を組み合わせて同時に行う化学放射線療法が推奨されます。PSが3の患者さんに対しては、化学療法が検討されます。PS4の患者さんでは、治療によりPSが改善する可能性があれば化学療法が考慮されますが、安全性に配慮して緩和ケアも検討されます（図7参照）。

図7限局型小細胞肺がんの治療選択

進展型小細胞肺がんでは、PSにより治療が選択されます。PSが0～1の患者さんに対しては、白金製剤＋PD-L1阻害薬併用療法が推奨されます。

PSが0～2で70歳以下の患者さんでは、シスプラチン＋イリノテカン併用療法が推奨されますが、70歳以上の患者さんに対する一次治療は、シスプラチンの一括投与が可能なら、シスプラチン＋エトポシド併用療法が推奨されます。シスプラチンの一括投与が困難な場合は、カルボプラチン＋エトポシド併用療法、あるいはシスプラチンを分割投与するシスプラチン＋エトポシド併用療法が推奨されます。

PSが3の患者さんに対して、カルボプラチン＋エトポシド併用療法、あるいはシスプラチンを分割投与するシスプラチン＋エトポシド併用療法が考慮されます。PSが4の患者さんには、化学療法を行わないように提案され、緩和ケアが検討されます（図8参照）。

図8進展型小細胞肺がんの治療選択

開胸手術

背中から脇にかけて胸部の皮膚を15cm～20cm程度切開し、肋骨を開いて行う手術です。

胸腔鏡下手術

胸部を数か所2cm程度切開し、胸腔鏡という内視鏡と手術機器を挿入して行われる手術です。胸腔鏡の先端には小型のカメラが装着されており、カメラで映し出されたモニターを使って手術は行われます。胸腔鏡下手術には、2つの方法があります。開胸手術のように大きく切開せず、小さく開いた切開部から直接胸の中を見ながら、補助的に胸腔鏡を使用する「胸腔鏡補助下手術」と、大きな開胸を伴わず、内視鏡で映し出したモニター画面を見ながら行われる「完全胸腔鏡下手術」です。

胸腔鏡下手術のメリットは、開胸手術に比べて傷が小さく術後の痛みが少なくてすむことです。デメリットは、とっさの対応が遅れることで、途中から開胸手術へ変更されることもあることです。また完全胸腔鏡下手術では、カメラで映し出されたモニターを見ながら手術機器の操作が行われるため、新しい手技の習練と手術器具が必要です。そのため、限られた施設でのみ行われています。

肺がんの肺葉切除＋リンパ節郭清

肺は、気管支が左右に分かれた先に2つあります。右側が上葉、中葉、下葉の３つに分かれ、左側は上葉と下葉の2つに分かれています。肺がんの標準的な手術では、この5つに分かれた肺葉ごとの切除とリンパ節の切除（リンパ節郭清）が行われます。がんがある肺葉ごと切除されますが、ほかの肺葉が呼吸機能を補うため、大きな支障がなく、目に見えないがん細胞の取り残しが防げるメリットもあります。

リンパ節郭清は、肺葉ごとに転移しやすいリンパ節がある程度予測できるようになってきたため、転移しやすいリンパ節のみを郭清するようになってきています。

呼吸機能をなるべく温存するために、小さいがんに対しては、肺葉よりさらに小さい切除を行う縮小手術という方法も行われる場合があります。肺は、5つの肺葉をより詳細に分けると、右側の肺では10の区域、左側の肺では8の区域に分けられます。この区域単位で切除するのが縮小手術です。さらに、がんがある部分のみを楔形にくりぬくように切除する部分切除という手術もあります。縮小手術は、切除範囲が小さいため、体への負担も少なく、肺葉切除に比べると呼吸機能を温存できる一方で、腫瘍径が3cm以下の非小細胞肺がんを対象とした臨床試験では、根治性が落ちたという結果もあります。そのため、現在は、肺葉切除が標準的な手術方法となっています。

体幹部定位放射線治療（SBRT）

3次元的に多方向から放射線を照射する治療です。がん細胞にピンポイントで照射できるため、通常の放射線治療より照射量を多くでき、治療効果が高いといわれています。

定位放射線治療

小型の放射線装置が高精度のロボットアームに搭載されている放射線機器（サイバーナイフ）を使い、あらゆる方向から病変部に放射線のピンポイント照射を可能にした治療です。照射時の呼吸の動きに合わせて自動追尾する機能があるため、肺に対しても精密な放射線の照射が可能となっています。

抗がん剤（殺細胞性）

がん細胞のDNAなどに作用することで分裂を阻害し、がん細胞の増殖を抑える薬です。現在、肺がんで使われる主な抗がん剤は、プラチナ系製剤や第3世代の抗がん剤です。

再発・転移

がんの再発は、治療によりいったんがんがなくなったのに、再びがんが発生することをいいます。同じ部位に再発したり、離れた別の部位に再発することもあります。多くの場合、初期治療の段階で、目に見えなかったり、検査で見つけられなかった小さながん細胞が、すでに転移していたために起こります。そのため、再発非小細胞肺がんの基本的な治療は、ステージ4の治療に準じて行われます。一般的に薬物療法が中心となりますが、再発した場所や大きさ、個数、症状などにより、手術や放射線治療が検討されることもあり、患者さんの個別の状態で治療方針が決められます。

小細胞肺がんの再発では、初期治療で行った抗がん剤の治療効果や再発までの期間が参考にされます。

がんの転移は、小さながん細胞がリンパ液や血液の流れにのり別の臓器に運ばれ、そこで成長して発生することをいいます。肺がんの転移しやすい部位は、リンパ節、脳、肝臓、副腎、骨などです。

骨転移に対する治療

肺がんの骨転移に対する治療は、薬物療法を基本として放射線治療も併用されることがあります。骨に転移すると疼痛や骨折の危険があるため、痛みを緩和したい場合、骨折リスクが高い場合、まひなどの神経症状が予測される場合に放射線治療が行なわれます。また、痛みの緩和や骨折予防のためにビスフォスフォネート製剤やデノスマブが使われることもあります。

骨転移の治療選択

出典：日本肺癌学会. ”肺癌診療ガイドライン ―悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む― 2020年版”.II.非小細胞肺癌（NSCLC）.8転移など各病態に対する治療.金原出版,2020.より作成

脳転移に対する治療

脳転移に対しては、放射線治療が行われます。脳全体に放射線を照射する「全脳照射」と、転移した部分をピンポイントで放射線を照射する「定位放射線治療」があります。患者さんの病状、状態、個数、大きさなど患者さん個別の状況を検討して、症状緩和を目的として行われます。

脳転移の治療選択

出典：日本肺癌学会. ”肺癌診療ガイドライン ―悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む― 2020年版”.II.非小細胞肺癌（NSCLC）.8転移など各病態に対する治療.金原出版,2020.より作成

参考文献：日本肺癌学会. ”肺癌診療ガイドライン ―悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む― 2020年版”.金原出版,2020.