【レビュー】2020年11月8日（日）「がん患者の栄養を支える会」第2回市民公開講座

2020.11　提供●がんサポート

　「がん患者の栄養を支える会」の第2回市民公開講座「がん患者さんのためのサルコペニア・フレイル対策と食支援 ―楽しんで 食べて リハビリ―」が、2020年11月8日Web配信の形式で開催された。がんという疾患とその治療のどちらもが栄養障害の原因となること、その結果引き起こされるサルコペニアやフレイルが、がん患者さんの予後を大きく損なうことが報告された。その対策には、バランスの良い食事と適度な運動の重要性が指摘された。

●講演1　がん患者さんのサルコペニア・フレイル
　福島亮治・帝京大学医学部外科学講座教授

　講演のトップバッターは、帝京大学医学部外科学講座教授の福島亮治さんで、がん治療におけるサルコペニアとフレイル対策の重要性について説明した。がん患者の栄養を支える会の調査（回答数：190）によると「サルコペニア」という言葉を「知っている」人は33％、「聞いたことがある」人は20％で、39％は「ほとんど知らない」と回答しており、一般に徐々に浸透していることをうかがわせる結果となった。

　サルコペニアはギリシア語の「筋肉」を表すサルコと「乏しい、減少」を示すペニアを組み合わせた造語。サルコペニアの専門家の集まりであるアジアサルコペニアワーキンググループ（AWGS）では、「握力が男性で28kg未満、女性で18kg未満」もしくは「5回立ち上がりテストで12秒以上かかる」人をサルコペニアと定義している。

　サルコペニアの主な原因は加齢で、ペットボトルの蓋が開けにくい、横断歩道を渡り切れないなど、日常生活に支障が出るが、福島さんは「筋肉量が減ると手術後の合併症が増える、抗がん薬の副作用も強くなるなど病気に耐える力がなくなってくる」と指摘する。

　サルコペニアが進行すると「フレイル」と同様の状態に陥る。フレイルの意味は虚弱、脆弱で身体的、精神的、社会的にストレスに対する回復力が低下する。要介護状態の直前の段階であるが、適切な処置で元に戻ることができる。

サルコペニアの原因は加齢と2次性サルコペニア

　サルコペニアの主な原因は加齢だが、最近では活動低下、低栄養、疾患や医療に伴う医原性のサルコペニア、いわゆる2次性サルコペニアといわれている。がん患者さんでとくに注意しなければいけない状態が「悪液質」。慢性炎症によって脂肪組織や骨格筋の両方が消耗する状態。医原性のサルコペニアの原因は手術や薬の副作用が代表的だが、入院に伴う安静、禁食、不適切な栄養管理もサルコペニアを引き起こすことがある。

　福島さんは自分でサルコペニアの有無を調べる方法として「指輪っかテスト」を紹介した（図1）。

　これは膝下の周囲を両手で輪っかを作るテスト。囲み切れない場合はサルコペニアの可能性は低いが、隙間ができるのであれば、それだけ脚が痩せていることになり、サルコペニアの可能性が高くなる。

　一方フレイルの診断については、日本サルコペニア・フレイル学会が定めた改訂日本版CHS基準（改訂J0CHS基準）がある（表2）。

　福島さんは「フレイルにはサルコペニアなどの身体的要因、精神的心理的要因、社会的要因があり、栄養や運動を中心とした対策が必要」と語った。

●講演2　がん外科治療前後のサルコペニア・フレイルと栄養管理
　比企直樹・北里大学医学部上部消化管外科主任教授

　肥満、男性、高齢は腹部手術における合併症の3大原因といわれてきた。果たして本当に太っている人は術後の予後が悪いのか。北里大学医学部上部消化管外科主任教授の比企さんらは、術前の肥満指数（BMI）と生存率との関係を調べてきた。

　BMIの25未満と25以上の患者の予後を比較したところ、BMI25以上と太っていたほうが、生存率が高くなるという結果が出た。つまり、術前に太っている人のほうが痩せている人より予後がよかった。

　胃がんの術後には体重が減少する。詳細に検討すると術後、まず筋肉が急激に減少し、続いて脂肪の減少が起こることが報告されている。胃の切除術には、すべての胃を摘出する全摘から50％の胃を残す幽門保存胃切除などの術式がある。比企さんらの検討によると切除範囲が大きくなればなるほど術後の体重減少率が大きくなることがわかった。

　さらに比企さんらが切除部位と体重減少率の関係を検討したところ、食道から胃へとつながる噴門部（ふんもんぶ）のすぐ下の胃底部を残すと体重減少が抑えられる傾向があることがわかった。これは食欲ホルモンのグレリンがそこから分泌されるためで、こうした知見から比企さんは「術後の体重減少を考慮して、胃底部をできるかぎり残す手術を選択するように心がけている」と語った（図3）。

術後の体重減少を予防するにはサルコペニア対策が大事

　「手術を経験した患者さんの予後を改善するためにはサルコペニア対策が欠かせない」と比企さんは強調する。その例として紹介したのが術後補助療法の継続率と体重減少との関係だ。

　術後補助療法は、手術の後に目に見えない微小な残存がんを薬物療法で叩く治療で、再発を減らすことを目的に行う。胃がんの術後補助療法の標準治療薬であるTS-1（一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム）を術後12カ月にわたって服用した効果を検証した臨床試験（ACTS-GC）では、TS-1を服用すれば全生存率が改善することが神奈川県立がんセンターの検討で明らかになった。

　このとき問題となったのはTS-1の服用継続率。TS-1には白血球減少や下痢などの副作用があるが、この試験では予定されていた12カ月間の治療を完結できたのは65.8％。つまり3人に1人が治療の継続ができなかった。

　さらに検討した結果、治療を完結できるかどうかの分かれ目は、筋肉量の減少の程度にあった。1手術から1カ月経過した時点の体重減少率が15％未満だった患者さんの6カ月の服薬継続率は66.4％だったのに対して、15％以上体重が減少した患者さん人では36.4％と3人に2人が服薬できていなっかった。また、筋肉量を示す徐脂肪量の減少率が5％未満だった人の6カ月継続率は91.7％だったのに対して、5％以上減少の人では66.3％で3人に1人が治療の継続ができなかった。

　「胃がんの手術後の予後を改善するためには、術後の体重の減少や骨格筋減少を予防することが大事」と比企さんは語る。

筋肉の減少を抑えるには、栄養と運動がポイント

　では、術後の体重減少や筋肉量の減少を食い止めるためにどうすればよいか。

　比企さんらはサルコペニアと診断された高齢女性に週2回の運動（椅子の背中に手をかけて行うスクワット）とロイシン高配合必須アミノ酸1日3gを3カ月間摂取してもらったところ、筋量、筋力、歩行速度が改善した。

　「がんの治療の継続には筋肉や体重減少を予防することが大切である。栄養が重要だが、効率よく摂取するために、運動と併用することが必要になる」と強調した。

●講演3　がん化学療法中のサルコペニア・フレイル予防と栄養管理
　犬飼道雄・岡山済生会総合病院主任医長/がん化学療法センター

　「がん患者になったとしても治療がすべてではなく、人が人であることの大切さを持続することが大切」と語るのは岡山済生総合病院主任医長の犬飼道雄さん。

　犬飼さんは外来で「ごはんを食べること、動くこと、社会に出て活動すること」の重要性を患者さんに説くという。

　ところが、こうした当たり前の行為をためらう患者さんもいる。「このようなケースはがん治療そのものがうまく行っていない兆候である」と指摘する。以前の化学療法では患者さんの栄養についてそれほど考慮されていなかったが、最近では治療の継続にも欠かせない要因になっている。

化学療法中は入念な口腔ケアが必要

　化学療法を受けている患者さんにとって味覚障害と口内炎は大きな課題だ。

　味覚障害の原因には化学療法や放射線療法による副作用、亜鉛の欠乏などがあるが、味覚障害によって食欲が低下し、栄養障害につながることがある。

　現時点では味覚障害にあまり有効な対処法はないが、岡山済生会総合病院では口腔ケアを推奨している。このとき歯磨きばかりではなく、舌や上あごの内側も舌ブラシで掃除することによって症状を緩和することができる。うがいなども積極的に行って、常に口腔内を清潔に保つことを心掛ける。

　また、化学療法や放射線療法によって口腔粘膜細胞が脱落すると、口内炎を発症する。通常はうがい薬やステロイド含有軟膏を塗布して、粘膜の炎症を抑え、保護する。口腔の乾燥を避けたり、粘膜保護作用があるグルタミンを使う方法もある。一方で免疫が低下してカンジダ感染症やヘルペスウイルス感染症が起こっている場合は、抗真菌薬や抗ウイルス薬での治療が必要であり、原因を見極めて対応する必要がある。

5％以上の体重減少なら、すぐ医師に相談を

　犬飼さんは「多くの患者さんはがん治療はつらいものであり、根性で乗り切ろうと考えがちだが、より柔軟に考えて、つらいときには医師や看護師につらいとはっきりと告げて、別の方法を求めることも大切。口内炎の症状グレードについて医師と患者さんとの間で認識が異なったままでは、やがて医師・患者間の信頼を損なうことになりかねない」と語る。味覚障害や口内炎で食事がままならなくなると、体重減少が起こることが多い。どうしても食事が難しい場合は、一時的に点滴などで栄養を確保することも可能だ。

　「治療前の体重に比べ5％以上の減少が見られるケースでは、治療法の全体を見直す必要がある。5％以上の体重減少が認められた場合、すぐに医師に相談しよう」と犬飼さんは訴えた。

　5％以上の体重減少を起こす有害事象に下痢がある。重症な下痢によって5％以上の体重減少が起こった場合はやはり、医師や看護師に伝えて、薬剤の休止や減薬、新たな支持療法の導入を求めることができる。

　犬飼さんは「がんの化学療法は日々進歩しているが、有効な抗がん薬であっても有効に使い切ることができなければ効果も期待できない。目標は自分の心身を良好な状態にコントロールすること。つらいときはきちんとそれを伝え、コミュニケーションをとることで医療者との信頼関係の構築ができ、よりよい治療へと結びつく」と犬飼さんは語る。

●講演4　がん患者さんのサルコペニア・フレイルを防ぐ食事と生活
　川口美喜子・大妻女子大学家政学部食物学科教授

　大妻女子大学家政学部教授でがん病態栄養専門管理栄養士でもある川口美喜子さんは東京・豊洲のがん支援施設「マギーズ東京」で栄養支援を行っている。川口さんはしばしば、患者さんから「食べてはいけないものは何か」あるいは「何を食べたらいけないか」と質問されるという。

　川口さんは「がんの経験にかかわらず、健康的な食生活を送りたいと願っている人々に提案する内容は変わらない」と語る。健康な体によい食事も、がんやリウマチ、心疾患など感染や加齢による病気と戦う食事も双方とも必要な栄養素をすべて含んでいることでは同じであるからだ。

　サルコペニア・フレイルを防ぐ食事と食生活を実現するために、川口さんは

・食べられる環境を整える
・食べたい気持ちを生み出し、支える「美味しい」を見つける
・食べたいを支えるために、正しい情報・知識と少しの努力
・食べられないけど、孤独を遠ざけて「食べる」と「しゃべる」を維持する

の重要性を揚げた。健康な食生活を維持するためには、栄養だけではなく、楽しく、美味しく食べる工夫が必要と指摘する。

　がんの治療に伴って食べる喜びが失われ、食欲が低下することが少なくない。栄養カウンセリングの目的はこのような状態を早期に発見し、嗜好の問題をアドバイスし、障害を取り除くために口腔ケアを促して、食べる喜よろこびを回復することにあると語る。

　「食べる喜よろこびを回復できれば、治療を継続する体力・気力とともにQOL（生活の質）を向上させることができる」という。

　おいしさを感じる対象には「味覚」、「食感」、「情報」がある（図4）。

　大切なのはバランスが取れた食事を摂ることであり、そのために「主食」、「主菜」、「副菜」を十分に摂る「バランスマット」をイメージすることが良い。主食は主に炭水化物を、主菜は肉、魚、卵、大豆などのタンパク質を指す。副菜はビタミン、ミネラル、食物線維の摂取が目的だ。

腸内環境を整えることも大切

　近年、健康を維持するために腸内環境の大切さが認識されるようになってきた。腸内フローラ（腸内細菌叢）は、善玉菌と悪玉菌とで構成される。乳酸菌やビフィズス菌などの善玉菌は病原菌をやっつけ、免疫力を高め、消化・吸収を促進し、ビタミンを合成し、腸管運動を促す。一方のウェルシュ菌、大腸菌などの悪玉菌は腸内を腐敗させ、発がん物質や毒素のある有害物質を作り、体の抵抗を弱め、下痢や便秘を引き起こす。

　腸は脳とも密接に結びついており、腸内環境は脳機能に影響を与える。したがって腸内フローラのために何を食べるかが、消化器症状だけではなく、抗うつ作用などストレス応答の変化にも影響することになる。

　腸内に善玉菌を増やすために最近になって提唱されているのがシンバイオティクスだ。シンバイオティクスは腸内フローラを改善するための生きた微生物（プロバイオティクス）と腸内の善玉菌を増やすための栄養素であるプレバイオティクスとを融合させた概念。

　プロバイオティクスの代表はラクトバシルス属やビフィズス菌など。一方のプレバイオティクスは腸内細菌の餌になる栄養素で、オリゴ糖、抵抗性デンプン、食物線維などがある。善玉菌を増やして腸内環境を整えるためにはプロバイオティクスとプレバイオティクスの両方を同時に摂取する必要がある。

味覚障害に対する食事の工夫

　がん患者さんの健全な食生活をかく乱する要因の1つに味覚障害がある。あるNPO法人が患者258人を対象に「治療中の副作用で困っていること」を尋ねたところ、最も多かった回答が「食欲不振」（65.1％）、続いて「味覚の変化」（63.2％）。加えて51.6％が「食事摂取量の低下」を挙げていた（図5）。

　味覚障害の問題は、生活のみならず社会性、心理、身体に及ぶ（表6）。

　川口さんは、「味覚障害が起こった場合でも食べたいときにタイミングを逃さずに食べることが大切」と指摘する。また味覚は塩味、甘味の感覚が早期に失われる反面、酸味などは残ることが多いので、いなり寿司などを利用する。また味覚障害は個人差が大きく、自分の味覚障害の状況を医師や栄養士に伝えることも大切だ。酸味や甘味の障害にはコクのある食事を利用、また苦味が気になる場合は煮物・丼物を利用する（図7）。

　サルコペニア・フレイルを防ぐには、食事と食生活を維持することが欠かせない。簡単に料理ができる工夫を通して様々な栄養を取るよう配慮する。一方で栄養への配慮ばかりだけではなく、「食べる口としゃべる口を維持して孤独を遠ざけることが大切。食べる喜びを伝え続けていきましょう」と結んだ。

●パネルディスカッション

　福島さんが司会となって、参加者からの質問を受け付け、パネルディスカッションとなった。

Q1　大腸がん患者が食物線維を摂取する場合にどのような点を注意すべきか？

A1　比企さん「食べたものは胃でドロドロにして大腸で消化しやすくなるが、胃を切除した場合はこのステップがなくなると腸が刺激されなくなるが、食物線維には腸の動きを促す働きがあることから、積極的に摂るようにするといい」

川口さん「大腸がん患者さんが取ってはいけない食物線維は基本的にはないが、昆布やマメ類などは消化も悪いものもある。1種類のものだけではなく多様な食材を摂ること」

Q2　サルコペニアを予防するためにはどのような運動が良いか？

A2　比企さん「きつい筋トレは不要。座るための座位保持筋、立つための立位保持筋を鍛えることが重要であり、そのためには毎日5,000から6,000歩前後を歩くことを目標にする。腕立て伏せも無理のない範囲で行うことによってインナーマッスルを鍛えるといい」

犬飼さん「無理な運動は禁物であり、まず医療を優先し、さらに食事をきちんと摂ること、運動はその次に考える。運動が良いというと必要以上にがんばり、ストレスになる患者さんがいるので、医療者と相談してほしい」

Q3　がん患者は生ものを食べないほうがよいというが本当か？

A3　犬飼さん「化学療法中は免疫が低下することがあるが、外来では基本的に食べてはいけないものはない。造血幹細胞移植を受けた場合は免疫が大きく低下するので生ものは避ける」

Q4　口内炎対策や味覚障害への対処法を教えてほしい

A4　犬飼さん「口内炎がひどい場合は食事を控えてもかまわない。点滴で栄養を得るようにする。口内炎の予防には口腔ケアを心掛ける。味覚障害では亜鉛不足が原因の場合もあるので、亜鉛の豊富な食材で亜鉛の補充を心掛ける」

川口さん「味覚障害では酸味の味覚が残る傾向があるので、マヨネーズを使うなど工夫するとよい」

Q5　術後1年2カ月で食後すぐる下痢をする。対策はあるか？

A5　比企さん「上部消化管や膵臓の手術の後は下痢が残ることがある。1日4回程度の下痢は心配する必要はないが、それ以上になるなら医師に相談してほしい。下痢を気にしすぎないことも重要。基本的にゆっくりと食事をとることが大事。膵臓の手術の後は膵酵素が不足して下痢になることがあるが、最近は使いやすい膵酵素剤も出ているので医師に相談してほしい」

犬飼さん「下痢は不愉快であるが、体重の5％以上減少することがなければ心配しなくてよい」

川口さん「下痢の症状によって食事を替えてみることも効果がある。基本は下痢と同じような食事をとること。水様の下痢が続くならばスープを中心に摂る」

Q6　がん患者さんに糖質制限は有効か？

A6　比企さん「がん細胞は糖質をエネルギー源にすることは確か。果糖などある種の糖を制限するとがんの進行が抑えられたという研究報告もあるが、糖質がないとがんと戦う体力も奪われることになる。はっきりとした研究結果が出ていないのでエビデンス（科学的根拠）が不足している。今は推奨できない」

犬飼さん「糖質を制限すると必要なエネルギーの確保が難しくなる。まだまだ研究が少ないので行わないほうが良い」

　最後に福島さんは「今回の第2回市民公開講座は、covid-19感染の影響で、Web配信となりましたが、この感染が落ち着きましたら、ぜひ、皆様と直接対面しての会を開催したい」と結んだ。取材・文●「がんサポート」編集部