早期肝細胞がんに対する治療選択―手術、ラジオ波焼灼法、体幹部定位放射線治療（SBRT）

監修：大船中央病院放射線治療センター長　 武田篤也先生

2019.7　取材・文：がん＋編集部

　2019年6月の米国臨床腫瘍学会（ASCO）において、手術による切除（以下切除）とラジオ波焼灼法（RFA）という2つの治療法を比較した日本の臨床試験の結果が報告されました。この2つの治療は、早期の肝細胞がんに対する標準治療で、切除とRFA後の再発率は同等との結果が明らかになりました。これにより、診療方針が再検討される可能性が示唆されています。一方、早期の肝細胞がんに対する「体幹部定位放射線治療」（SBRT）の良好な成績が最近報告されており、切除不能な場合の第3の治療の選択肢として注目されています。切除不能でRFAも行えない患者さんに対するSBRTという治療選択について解説します。

早期肝細胞がんに対する治療選択

　肝細胞がんの治療法は、手術、RFA、アルコール注入療法（PEIT）、肝動脈塞栓術（TACE）、分子標的薬などがあります。患者さんの肝機能の状態、腫瘍の位置や大きさ、個数、転移の有無などにより治療法が選択され、状況により複数の治療法が組み合わされることもあります。

　肝癌診療ガイドライン2017年版によると、Child-Pugh分類AまたはBで、肝外転移や脈管侵襲がなく、腫瘍数が1～3個、腫瘍径が3cm以内の早期肝細胞がんの治療選択は、外科手術による切除もしくはRFAとされています。腫瘍数が1個なら切除、RFAの順で検討されます。しかし2019年6月にASCOで報告された臨床試験の結果では、切除とRFAの無再発生存期間は同等（中央値で 2.98年：2.76年）でした。このことから、早期肝細胞がんに対する治療選択において、切除とRFAの順序が入れ替わる可能性もあります。治療成績が同等であれば、入院期間も短く侵襲の低い治療が推奨される可能性が示唆されるからです。

　早期の肝細胞がん患者さんの中には、切除もRFAも行えない患者さんもいます。こうした患者さんに対する治療として注目されるのが、SBRTです。これまで、肝細胞がんに対する放射線治療は、副作用が大きくあまり適応になりませんでした。しかし、技術の進歩により、肝細胞がんに対しても安全に行えるようになりました。優良な治療成績も報告されています。

早期肝細胞がんの治療選択

早期肝細胞がんに対するSBRT

　SBRTは、患者さんをしっかり固定して腫瘍をターゲットに設定した状態で、放射線装置を回転させ3次元的に放射線を照射する治療法です。従来の放射線治療に比べて、照射精度が高く、周囲の正常組織にかかる放射線の線量も少なく済むため副作用が軽減されます。また、腫瘍に十分な線量が照射できるため、治療効果が向上し、治療回数や治療期間が少なくなります。

SBRTの効果と副作用

　SBRTの効果は切除やRFAに匹敵しますが、すぐに腫瘍が消えることはありません。1か月後のMRIやCT検査で、やや縮小が認められる場合もありますが、ほとんど変化が見られないことも多いです。平均6か月程度で縮小または病勢進行が失われますが、長い人だと1～2年かかる人もいます。一方、腫瘍マーカーでは治療後1か月後に半減している人は多いです。

　SBRTの副作用は概して軽度です。腫瘍が大きい人での副作用は、吐き気、倦怠感、食欲不振、発熱がまれに（・・・）起こることがあります。また、腫瘍の位置が胃や十二指腸に近い場合、治療後2週～1か月後に胃潰瘍や十二指腸潰瘍を起こすことがありますが、予防的処置を行うことで対処可能です。また、1～2か月後に、一過性の症状として肝機能が悪化することもあります。肝機能が悪い患者さんでは、まれに肝不全を起こす可能性はあります。

　SBRTは従来の放射線治療に比べて副作用も少なく、無痛、無出血で治療することができるため、患者さんにとって負担の少ない治療法といえます。

早期肝細胞がん、RFAとSBRTの選択

　切除不能の早期肝細胞がんの第1選択はRFAですが、RFAを行なえない患者さんが相当数います。こうした患者さんに対するSBRTによる良好な治療成績が報告されていますが、RFAとSBRTのどちらがいいかを検証するためのランダム化比較試験^※1は困難です。こうした背景もあり、RFAとSBRTの患者背景因子を傾向スコア解析^※2で調整し、両群の治療成績を比較してみました。