肝臓がんのラジオ波焼灼療法と肝動脈化学塞栓療法の選択基準とは

肝臓がんの治療選択で考慮される肝機能の見極め

　肝臓がんの治療法を選ぶ際、まず検討されるのが肝機能の状態（肝予備能）です。ほかのがんの治療では腫瘍の大きさや個数、遠隔転移の有無などがまず問題になります。肝臓がん患者さんは、慢性肝疾患からがんになった人が多く、肝臓機能障害があります。手術や穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法の選択基準は、ほかの臓器への遠隔転移がないことが前提ですが、肝機能障害がかなり進んでいる場合は、手術も穿刺局所療法や肝動脈化学塞栓療法も不適となります。転移がある場合は、分子標的薬が中心です。ただし、肝臓がんは同じ臓器内での再発は比較的起こりやすいものの、ほかのがんに比べると他臓器に遠隔転移することは少ないといわれています。

　肝臓がんの治療選択は、肝障害度、転移の有無、門脈や肝静脈に対する侵襲（脈管侵襲）の有無のほか、腫瘍の数や大きさによって決まります。 肝予備能は、Child-Pugh（チャイルド・ピュー）分類（表1）で評価します。Child-Pugh分類とは脳症、腹水、血清ビリルビン値、血清アルブミン値、プロトロンビン活性値の5項目について評価し、各項目のポイントを合計して肝機能をA、B、Cの3段階に分類します。評価では、例えば、肝性脳症のためときどき昏睡状態になる、中等度以上の腹水がある、血清ビリルビン値が高く高度の黄疸があるという人はCに分類され、たとえがんが3cm以下で小さく個数が1個でも、手術、穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法のいずれも適応とはなりません。

　しかし、Child-PughでCに分類されるのは肝硬変がかなり進んでいる人であり、実際には数は少なく、治療選択は肝移植か緩和ケアとなります。武蔵野赤十字病院では肝臓がんが見つかった患者さんの9割超がAかBです。

　Child-Pugh分類がAまたはBならばがんの状況によって、肝切除の手術、ラジオ波焼灼療法などの穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法、肝動注化学療法、分子標的治療（Child-Pugh Aのみ）から選択されます。

ラジオ波焼灼療法が適応となる肝臓がんとは

　Child-PughがAまたはBで、転移も脈管侵襲もなく腫瘍の数が1～3個で腫瘍径が3cm以内なら、手術と穿刺局所療法のどちらかの選択になります（図1）。穿刺局所療法とは体の外から針を刺し、がんの組織のみをねらって壊死または焼灼させる治療法です。エタノール注入法、マイクロ波凝固療法、ラジオ波焼灼療法の3つがありますが、現在、主に行われているのがラジオ波焼灼療法で、超音波でがんの位置を確認しながら電極付きの針を差し込み、針先から照射するラジオ波の熱でがんを焼き殺す治療法です。

図1：肝臓がんの治療アルゴリズム

出典：日本肝臓学会編：肝癌診療ガイドライン2017年版より作成

　ガイドラインでは、腫瘍数が1個の場合は、切除手術が第1選択、穿刺局所療法が第2選択ですが、手術とラジオ波焼灼療法とを比べると長期生存率に統計学的に有意な差はなく、どちらも優劣がつけがたいのが現状です。そこで現在、手術とラジオ波焼灼療法のどちらが第1選択の治療としてふさわしいかを調べるランダム化比較試験（SURF試験）が進行中です。したがって少なくとも現在のところ、腫瘍の個数が3個以下で、大きさが3cm以下なら、手術による切除とともにラジオ波焼灼療法が肝臓がんの治療選択肢となっています。

図2：ラジオ波焼灼療法
（左）治療前（右）治療後

写真左（治療前）の白く丸い部分が肝細胞がん（約2.3cm）。ガイド針2本を使い、計4回焼灼した。写真右（治療後）は、治療翌日のもの

　ラジオ波焼灼療法の最大のメリットは、手術と比べて体への負担が少ない点です。針を刺す際の傷口は5mm程度で、1回の焼灼時間は8～12分ほど。治療は局所麻酔下で行います。通常、治療終了後2時間後から飲水が可能になり、6時間後から歩行も可能です。80歳を超える患者さんでもほとんどの場合、翌朝いつも通り歩行ができ食事も摂れます。

　ラジオ波の熱は60℃と比較的低温です。がん細胞は50℃で死滅するので、焼き殺すというより熱で凝固させて死滅させるのがこの治療法です。わかりやすくいうとゆで玉子のできる過程と似ています。液状の生卵を熱するとタンパク質が凝固してゆで玉子になるように、加熱されて固まったがんは死んだ細胞となります（図2）。

　がん細胞のみならず周囲組織も焼けますので大きな肝臓がんを広く焼くと治療後一時的に肝機能は低下します。よって患者さんの肝機能とがんの大きさをよく考えて治療が計画されることが大事です。

なぜ4個以上、3cm以上ではラジオ波焼灼療法は適応外なのか？

　ただし、腫瘍が3個を超えて4個以上の場合は、手術とラジオ波焼灼療法のいずれもが適応になりません。また、3個以下でも大きさが3cmを超える場合、ラジオ波焼灼療法は推奨さません。