再発・転移乳がんの治療 – 治療法と治療の流れを知る

監修者向井博文(むかい・ひろふみ)先生
国立がん研究センター東病院 乳腺科・血液化学療法科医長
1968年三重県生まれ。三重大学医学部卒。聖路加国際病院内科、国立がん研究センター中央病院を経て2010年より現職。 日本乳癌学会診療ガイドライン薬物療法小委員会 委員長、がん研究開発費研究(向井班)主任研究者。薬物療法のスペシャリスト(腫瘍内科医)として日常の診療にかかわる一方、わが国最大の乳がんの臨床研究グループCSPOR-BCの代表として、研究にも邁進している。

(名医が語る最新・最良の治療 乳がん 2011年11月25日初版発行)

薬を換えながら、苦痛のないがんとの共存をめざす

 治療後、体内で生き残っていたがんの種が再び成長することを再発といいます。再発がみつかった場所やがんの性格などによって、薬物療法、手術、放射線療法が選択されます。

再発予防の治療後生き残ったがん細胞が活性化

 再発とは、治療のあと、体内で生き残っていたごく小さながんの種(微小転移)が、再び活性化して増殖し始めることでおこります。
 乳房温存療法を行ったあと、同じ側の乳房にできたものを「局所再発」といい、乳房以外の臓器にできたものを「遠隔転移」といいます。乳がんでは、肺や肝臓、骨、脳に遠隔転移がおこりやすいとされています。反対側の乳房に出てくることもあります。

乳がんの再発率は3割程度 5年以内に生じることが多い

 乳がんはほかのがんに比べて進行が遅いがんといわれています。そのため、ほかのがんでは5年を過ぎて再発がみられないと「完治(完全にがんが治ること)」とみなされることが多いですが、乳がんでは10年以上たっても再発することがあることから、10年以上たたないと完治とみなされません。
 再発しやすい時期は乳がんのタイプによって違うことがわかっています。HER2陽性やトリプルネガティブタイプの乳がんは、最初の2年間に再発が多く、ホルモン感受性が陽性の乳がんでは、増殖の勢いがゆっくりであることなどから、5年以降でも再発が多くみられます。
 患者さんのなかには、最初の受診の段階ですでに遠隔転移がみつかる場合があり、その割合は約1割です。それ以外の患者さん、つまり手術や再発予防の薬物療法を行った患者さんでの再発率は、がんがみつかったとき、あるいは治療したときの病期によっても違いますが、総じて5年以内で30%程度、10年以内で40%程度です。病期ごとにみると、手術後5年以内の再発率は、I期では10%程度、II期では15%、III期では30~50%となっています。

乳腺の再発は再手術を検討 遠隔転移の場合は全身療法

 乳がんの手術後、再発を防ぐために薬物療法を行います。その後の定期検査は、年1回のマンモグラフィ検査、3カ月に1回の視触診になります。再発・転移がみつかった場合は、改めてがんのタイプを検査で確認します。
 治療の考え方は、局所再発か遠隔転移かで違ってきます。

(1)局所再発


 局所再発であれば、再度、手術によって切除することが検討されます。その場合は、乳房切除術(全摘(ぜんてき))になるのが一般的です。
 原発(最初の)がんの治療段階で放射線療法をすでに行っている場合は、再発では選択されません。同じところに2度放射線を当てないのが原則だからです。ただし、1度放射線を当てた乳房や周辺のリンパ節以外に、がん細胞が骨や脳などに転移して現れる、痛みなどの症状を緩和するための放射線療法は、必要に応じて行います。

(2)遠隔転移


 遠隔転移では薬を使った全身療法が中心です。乳がんで遠隔転移しやすい組織は、リンパ節、骨、皮膚、肺、肝臓、脳などです。
 ある臓器、たとえば肝臓だけに転移がみつかった場合、そのがんを取る手術をすればいいのではないか、と考える方もいるかもしれません。
 確かに、ほかのがんではそういう治療をすることもあります。しかし、乳がんの場合、遠隔転移がある段階で、実は、目に見えない微小ながん細胞が体中にたくさんあるのです。それらを手術で取ることはできませんから、薬を使った全身療法が理にかなっているということになります。
 遠隔転移がみつかったら、がんを完全に治すことは大変困難になります。そのため、治療の目的は「がんを根絶させて治す」というよりも、がんといかに共存するか、いかにうまくがんをコントロールしながら、自分らしく生きる時間を延長させるかということになります。そのためには、患者さんの状態に合わせて、息苦しさや痛みなど、「がんによって引きおこされる苦痛はできるだけとる」といった緩和医療も積極的に行っていきます。

再発乳がんの治療戦略

HER2陽性なら分子標的薬などがんのタイプに応じた治療を開始

 再発の薬物療法で用いる薬は、抗がん薬、分子標的薬、ホルモン療法剤のいずれかです。術前、あるいは術後薬物療法と同じように、がんのタイプによって薬を使い分けます。
 具体的には、ホルモン受容体が陽性の乳がんには、ホルモン療法が第一選択となり、HER2陽性の乳がんでは、トラスツズマブ(商品名ハーセプチン)から始めます。トリプルネガティブタイプの乳がんは、抗がん薬治療になります。
 最近になって、再発の乳がんは原発乳がんとタイプが変わることがあるということが明らかになってきました。3人に1人がHER2陰性から陽性に、あるいはその逆に変わっていることがスウェーデンの研究チームによって、確かめられたのです。同じように、ホルモン受容体の有無も3割くらいの確率で変わるといわれています。
 したがって、最近は再発がんの治療を始める前に、組織の採取が可能であれば、もう一度、病理検査を行うことが望ましいと考えられています。

●乳がんで行われる緩和療法 痛みや症状を取ることが目的
放射線による治療
・骨転移による痛みを取る
・脳転移による頭痛、嘔吐(おうと)、マヒなどの症状をやわらげる
薬物による治療
軽度の痛み
・必要に応じてNSAIDs(非ステロイド性消炎鎮痛薬)など
・アセトアミノフェン
・ビスホスホネート製剤(骨転移の痛みの緩和)
中~重度の痛み
・コデイン(弱オピオイド鎮痛薬)
・モルヒネ(強オピオイド鎮痛薬)

再発乳がんの治療の進め方は?

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