9つのケース・スタディで見つけるあなたに合った乳がんの治療法

本記事は、株式会社法研が2011年11月25日に発行した「名医が語る最新・最良の治療　乳がん」より許諾を得て転載しています。
乳がんの治療に関する最新情報は、「乳がんを知る」をご参照ください。

CASE1　ごく初期、0期のがん。

乳房切除術（全摘）＋自家組織による一期再建で喪失感なし（30代、Sさん）

　30代のSさんは、初めて受けたマンモグラフィと超音波（エコー）検査で、あやしい影がみつかりました。細胞診の結果は0期の非浸潤（しんじゅん）がん。注意深くみないと見逃してしまうような、ごく小さながんでした。
　0期の非浸潤がんは、がんが乳管内の広い範囲に散らばっていて、乳房部分切除術ではがんを取りきれないことが多いため、原則として乳房切除術（全摘（ぜんてき））を行います。これから結婚を考えていたSさんは、乳房を失うことに抵抗を感じていましたが、Sさんの乳房の大きさと切除範囲とのバランスを考えると、乳房部分切除術ではゆがみが残ってしまう可能性があることを説明し、乳房切除術後の乳房再建について提案しました。
　実際に再建をした人の写真を見たSさんは、想像以上の仕上がりに心を動かされたようでした。通院中の病院に形成外科医がいるため、自家組織による一期再建をすることに決まりました。
　手術時間はトータルで5～6時間の大手術でしたが、Sさんは「乳房を一度失ったという感覚がなく、期待以上にきれいにできていて感激しました」と、とても満足してくれました。
　手術の翌日からは、肩や腕を動かすリハビリを始めてもらいました。このリハビリは1週間後に退院してからも続けてもらっています。リハビリに加えてヨガなどの運動も始めたそうで、Sさんは、乳がんとわかる前よりもかえって体調がよくなったと明るく話していました。

CASE2　II期で術前薬物療法が効き、がんが縮小。

乳房温存療法（乳房部分切除術＋放射線療法）で治療を終了（40代、Kさん）

　Kさんは、40歳のときに自治体の無料乳がん検診を受けたところ、II期の乳がんがみつかりました。
　お子さんがまだ小学生だというKさんは、がんが進行しないうちに一刻も早く手術をしたいと焦っていました。しかし、組織診で「HER2陽性、ホルモン受容体陰性」という結果が出たことから、分子標的薬というタイプの薬が効く可能性が高いと判断して、手術の前に薬物療法をすることを勧めました。
　Kさんのような浸潤がんでは、がんが乳管の壁を破って周囲の組織にまで広がってしまっているため、手術だけでなくなんらかの薬物療法が必要となる場合がほとんどです。なお、臨床試験では術前薬物療法と術後薬物療法は効果が同等であるとわかっています。今回、Kさんに術前薬物療法を勧めたのは、術前であれば全身を巡っている可能性がある微小ながんを消せる可能性があるだけでなく、薬でがんが小さくなったかどうかを患者さん自身が実感しながら治療できるという理由からです。Kさんにはこのことを説明し、納得してもらったうえで、術前薬物療法を開始しました。
　Kさんが行ったのは、3剤の抗がん薬を用いるFEC療法、パクリタキセル（商品名タキソール）というタキサン系の抗がん薬による治療、分子標的薬による治療を組み合わせたものです。Kさんの場合は、これらの薬がよく効いたようで、がんが明らかに小さくなり、乳房温存療法が可能な状態になりました。手術ではセンチネルリンパ節生検の結果が陰性だったため、リンパ節郭清（かくせい）はせず、乳房部分切除術だけをしました。切除量が少なかったこともあり、左右の乳房の大きさにほとんど差はなく、傷も手術したことがほとんどわからない程度で、Kさんはとても満足してくれたようです。手術後は計25回（5日間×5週）の放射線療法を行って、治療を終了しました。
　いまは年1回の定期検診のみ。治療中は家事や学校の行事への参加などで大変だったようですが、家族の協力のおかげで乗りきれたようです。

CASE3　母も伯母も乳がん。

遺伝子診断で遺伝性乳がんと判明。乳房切除術後に二期再建（40代、Aさん）

　Aさんは、お母さんと伯母さんが相次いで乳がんを発症し、いまも治療中のため、以前からこまめに乳がん検診を受けていたところ、40代のときにI期のがんがみつかりました。
　自分もかかる確率が高いとして覚悟をしていたとはいえ、娘をもつAさんは大変なショックを受けていました。
　家族性乳がんと考えられるので、まずは遺伝カウンセリングを受けてもらい、Aさんの希望を聞いて遺伝子診断を行いました。結果は、BRCA2遺伝子に変異ありで、遺伝性乳がんだということがわかりました。そこで、それをふまえて治療方針を検討していくことになりました。
　Aさんのがんの大きさは、乳房温存療法が可能と考えられる大きさでしたが、家族性乳がんや遺伝性乳がんは再発リスクが比較的高いため、乳房切除術（全摘）を勧めました。
　乳房再建についての希望も聞きましたが、Aさんは、再建したい気持ちはあるが、いまは再建をどうするかということまでは考えられないとのこと。医師としても手術後1～2年たって、再発のおそれがないことを確認してから再建するほうが確実と考えられるので、二期再建は手術後の経過をみながら検討することにしました。
　また、事前の組織診によると、Aさんはホルモン受容体陽性だったため、手術後にホルモン療法を行うことにしました。遺伝性乳がんは、残りの乳腺（にゅうせん）や反対側の乳房に新たながんが発生したり、卵巣がんが発生したりすることが多いのですが、その予防としてホルモン療法が有効とされています。
　ホルモン療法は、手術1カ月後くらいから始めます。Aさんは閉経前なので、抗エストロゲン薬と、LH―RHアゴニスト製剤を併用しました。抗エストロゲン薬は飲み薬で5年間服用、LH―RHアゴニスト製剤は4週間ごとに1回の皮下注射を2年間、通院で続けることになります。
　副作用としては、更年期障害のような症状がおこることがあり、Aさんもそれに悩まされたものの、しばらくするとそれも落ち着いたようです。
　手術から2年後、定期的な検査で問題がなく、「温泉に行きたい」というような意欲もわいてきたことから、Aさんは再建に臨むことにしました。再建には、自分の体の組織（自家組織）を使う方法と、人工乳房（インプラント）を使う方法があります。Aさんが選んだのは、手術時間が短く、負担の軽いインプラントでした。
　再建は、まず、日帰り手術でエキスパンダー（組織拡張器）を埋め込むところから始まります。そして、約1カ月後～約半年までの間、月1回、そのエキスパンダーに生理食塩水を注入して皮膚や筋肉を広げます。半年後、エキスパンダーを取り出してインプラントを入れる手術を行い、皮膚移植で乳輪乳頭を作って終了です。失った乳房がよみがえり、Aさんはとても喜んでくれました。
　Aさんは現在、ホルモン療法を続けながら、定期的に、再建した部分の確認も含めた検査を受けています。もうすぐ娘さんが成人なので、そろそろ娘さんにも遺伝カウンセリングと遺伝子診断を勧めようかと考えているそうです。
　Aさんの治療経過をずっと見守ってきた娘さんは、「がんになったとしても、早くから検診を受けていれば早期にみつかるし、お母さんやおばあちゃんのような大先輩がいるから大丈夫」と、とても前向きなようで、Aさんは「私より強くて、ありがたいです」とほほえんでいました。

CASE4　更年期に治療開始。

術後薬物療法中に閉経を迎え、ホルモン療法薬を変更（40代、Tさん）

　40代半ばを過ぎたTさんは、入浴中に乳房に違和感を覚え、指で探ってみるとしこりを発見しました。不安になり病院で検査を受けたところ、IIa期の乳がんでした。
　Tさんは超音波（エコー）検査でリンパ節転移がみつかったため、まず抗がん薬による術前薬物療法を行うことになりました。
　いずれも点滴で、2剤の抗がん薬を組み合わせたAC療法を3週間ごとに1回、4サイクル行ったあと、ドセタキセル（商品名タキソテール）を3週間ごとに4回投与します。Tさんの場合はこの治療が効いたようで、術前薬物療法が終わった段階で、がんが乳房部分切除術が可能な大きさにまで縮小したので、乳房部分切除術を行いました。
　手術1カ月後から通院で、週5日間×5週間の放射線療法と、ホルモン療法薬による術後薬物療法を開始しました。
　ホルモン療法では、閉経前か後かということが大きな問題となります。手術前、Tさんは閉経前だったので、抗エストロゲン薬（飲み薬）とLH―RHアゴニスト製剤（4週間に1回の皮下注射）を使いましたが、治療途中で50歳を迎えたので、血液中のホルモン値を測る血液検査をしたところ、更年期特有の状態を示していました。そこで、閉経を迎えたと判断し、閉経後の治療に用いられるアロマターゼ阻害薬の服用に切り替えました。これは、5年間飲み続けることになります。
　Tさんはまだ治療中ですが、ホルモン療法薬の副作用も軽く、趣味のテニスを再開し、心身ともに元気に過ごしているようです。