乳がんの乳房部分切除術-乳房を残してがんを切除する

監修者津川浩一郎(つがわ・こういちろう)先生
聖マリアンナ医科大学病院乳腺・内分泌外科部長
1963年石川県生まれ。87年金沢大学医学部卒。95年工業技術院生命工学研究所科学技術特別研究員。97年金沢大学医学部附属病院外科、2004年米・テキサス州M.D.アンダーソン癌センター短期留学。05年より聖路加国際病院乳腺外科。10年より現職。

(名医が語る最新・最良の治療 乳がん 2011年11月25日初版発行)

乳房を残してがんを切除する

 乳房を部分的に切除する手術です。早期がんに対し乳房を残せる手術として普及。術後の放射線療法と組み合わせる「乳房温存療法」として行われます。

乳房部分切除術+放射線は乳房切除術と生存率に差なし

手術の比較

 乳房部分切除術は、がんのある乳腺(にゅうせん)を、がんとそのまわりの組織を1~2cm広くとって切除する手術です。通常は手術後に放射線療法が行われ、「乳房部分切除術+放射線療法」をセットにした治療を「乳房温存療法」と呼びます。
 乳房温存療法は、欧米では1980年代初めから、わが国では1980年代終わりから90年代初めにかけて急速に普及し始めました。そのころ世界的に行われた複数の臨床試験で、従来行われていた乳房をすべて切除する乳房切除術(全摘(ぜんてき))と、乳房温存療法とでは転移率や生存率に差がないことが明らかになったためです。
 「乳がんは全身病であり、手術だけでなくほかの治療法を組み合わせることが大切」という考えが浸透してきたことも、乳房温存療法を普及させた一つの要因です。
 当院では2010年度で、年間611例の初発の乳がんの手術を実施していますが、そのうち乳房温存療法の実施数は365例、全体の60%になっています。これは当院に限ったことではなく、多くの施設で、ほぼ6~7割程度に乳房温存療法を実施していると思われます。

手術法は大きく3種類あり適応はがんが3cm以下

乳腺は乳頭からブドウの房のように広がる

 乳房部分切除術には、次のようなやり方(術式)があります。
 一つ目は、がんのある乳腺を、乳頭を中心に扇状に切除する「乳房扇状部分切除術」です。乳腺はブドウの房のように広がっていて、その先端が乳頭につながっています。乳がんは乳管から腺葉(せんよう)に沿って広がるので、扇状に切除したほうががんの取り残しは少なくなります。しかし切除範囲が大きくなり、整容性が保たれなくなることもあるのが欠点です。
 二つめは「乳房円状部分切除術」で、がんを中心に周辺組織を含めて乳腺組織を円状にくり抜く方法です。最近はマンモグラフィ、超音波、MRIなどの画像診断でがんの広がりの診断を行い、原則、放射線療法を併用します。
 もう一つ、「腫瘤(しゅりゅう)摘出術」という手術もあります。これはがんのみ切除する手術で、良性の可能性が高い場合や、診断のために実施することが多い方法です。
 いずれにしても、乳房部分切除術が勧められるのは、病期がI~II期で、がんが比較的小さい場合です。
 「科学的根拠に基づく乳癌(がん)診療ガイドライン1. 治療編 2011年版」(日本乳癌学会)では、「がんの大きさは3cm以下が適応であるが、3cmを超える場合、断端(だんたん)陰性で整容面でも良好な手術が可能であれば適応となりうる」となっています。3cmというのは、がんの取り残しがない(断端陰性)とされる部位まで十分切除しても、乳房のゆがみがない状態を保てるという考えに基づいて割り出された日本女性におけるがんの大きさの目安です。
 しかし、乳房の大きさは人によって大きく異なります。乳房が大きい人なら、がんが3cm以上でも乳房の形がそれほど変わらない状態で乳房部分切除術をすることが可能ですが、乳房が小さい人では、3cm以下でも乳房の形が大きく損なわれてしまう可能性があります。
 このように個人差があることなので、私自身は、3cmという数字だけで「できる・できない」を決めるのは適切ではないと考えています。一定の目安を検討するために、乳腺の切除量と乳房のゆがみとの関係を調べたことがあります。その結果、乳房全体の20~30%ぐらいの切除量が整容性を保つ限界であり、それを超えるとゆがみが大きくなることがわかりました。この結果から、私が患者さんに乳房部分切除術を勧めるのは、診断時に、切除する量が乳房全体の20~30%以内になると思われる患者さんにしています。それ以上の切除が必要な場合は、乳房切除術を行ったあと乳房を再建する治療法を提示して、患者さんに選んでいただいています。

乳房部分切除術の種類

術前薬物療法の効果により乳房部分切除法の適応を拡大

 では、がんが大きければ乳房部分切除術ができないかというと、必ずしもそういうわけではありません。がんが大きくても、手術前に薬物療法(術前薬物療法)を実施して、がんが小さくなれば乳房部分切除術をすることができます。
 当院では2010年度で術前に薬物療法を行った患者さんは136人いますが、そのうちがんが小さくなって乳房部分切除術が可能になった人は、そのほぼ半数の74人でした。一般的にも、術前薬物療法を受けた人の5~6割で乳房部分切除術ができるとされています。
 なお、術前薬物療法を行っても乳房部分切除術が難しいのは、(1)がんが薬で小さくならない(2)がんが同心円状に小さくならず、砂をまいたようにパラパラと散った状態で小さくなる、といった場合です。

早期がんでも乳房部分切除術が適さないケースもある

 一方、早期がんでも乳房部分切除術が適さない患者さんがいます。
 たとえば、非浸潤がんは、病期でいうと0期に相当する超早期のがんですが、がん細胞が広い範囲の乳管内に広がっている場合があり、乳房部分切除術を行うことができないこともあります。
 また、事前の問診などで家族性・遺伝性の乳がんが疑われるような人には、乳房切除術をお勧めすることもあります。多発腫瘍や乳輪や乳頭にがんが広がっていた場合も、乳房部分切除術は難しく、乳房切除術になります。

●こんな場合は乳房部分切除術は難しい
●非浸潤がんでも乳管内に広範囲に広がっている※
●家族性・遺伝性乳がんの疑いがある
●がんが乳輪、乳頭まで広がっている
●がんの大きさに比べて乳房が小さい(整容性が著しく損なわれるため)

※非浸潤性乳がんに対する乳房部分切除術は術後の放射線療法を併用することで適応される。「科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン1.治療編2011年版」日本乳癌学会より

治療の進め方

 手術で切除した乳腺は「断端検査」という病理診断でがんのあるなしを確認します。手術はいかに乳房の変形を防ぐかを考慮して行います。

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