乳がんの治療方針、最新乳がん診療の動向は？治療法の選択は？

監修者中村清吾（なかむら・せいご）先生

昭和大学医学部乳腺外科教授・昭和大学病院ブレストセンター長
1982年千葉大学医学部卒業。同年より、聖路加国際病院外科にて研修。1993年2月から、同病院情報システム室室長兼任。1997年M.D.アンダーソンがんセンターほかにて研修。2003年5月より、聖路加国際病院外科管理医長。2005年6月より同ブレストセンター長、乳腺外科部長。2010年6月より、現職。

本記事は、株式会社法研が2011年11月25日に発行した「名医が語る最新・最良の治療　乳がん」より許諾を得て転載しています。
乳がんの治療に関する最新情報は、「乳がんを知る」をご参照ください。

最新乳がん診療の動向

女性のがんではもっとも多く16人に1人がなる

　わが国の乳がん患者数はおよそ18万人弱（2008年厚生労働省「患者調査」より）。新たに乳がんと診断される人は、ここ30年あまりで5倍に増加し、女性がなるがんのなかではもっとも患者数が多くなっています。いまでは女性の16人に1人が乳がんにかかる時代です。
　ほかの多くのがんと比べ、乳がんの診療には、マンモグラフィ検査をはじめ、病理検査（生検）や診断、治療の進歩が著しく、国際的な研究や考え方がいち早く反映されています。いまではがんの性質まで考慮して、一人ひとりの患者さんにとって、より効果的な治療法が選択できるようになり、乳房の手術をしても機能や整容性（見た目）を損なうことが避けられるようになっています。
　こうした乳がん診療の進歩により、ごく早期に発見できれば、ほぼ95％、小さなしこりの段階でみつかればほぼ90％が治るようになりました。また、早期ではなくても、5年生存率はほかのがんと比べて良好といえます。

乳がん罹患のピークは45～49歳

　乳がんになる人は30歳くらいから増え始め、45～49歳でピークを迎えます。その後は少しずつ減っていきますが、高齢者にも多く、80歳を過ぎて乳がんになる人もいます。ただし、最近の傾向として、閉経後に乳がんになる女性が徐々に増えてきています。
　なお、割合的には1％程度とわずかですが、男性でも乳がんになることがあります。
　乳がんが増えてきた背景に、高齢出産・出産未経験の女性の増加、ライフスタイルの欧米化といったことが挙げられます。乳がんのなかには女性ホルモンの一つ、エストロゲン（卵胞（らんぽう）ホルモン）によって成長するがんがあるため、女性ホルモンが分泌されている期間が長い、つまり月経回数が多いほどリスクが高まると考えられます。そこで、（1）初潮が早い、（2）月経周期が短い、（3）閉経が遅い、（4）出産や授乳などを経験していない、（5）高齢出産に該当する、などの場合に発症するリスクが高まります。そのほか、肥満や、家族性・遺伝性といった体質の要因も、乳がんの発症にかかわっているといわれています。
　もちろん、ここに挙げたリスクファクターに該当しているからといって、必ずしも乳がんを発症するわけではありません。しかし、「自分は乳がんになるリスクが高い」という自覚をもち、毎月自己チェックをしたり、毎年定期的に乳がん検診を受けたりして、がんの早期発見に努めることは大切です。

乳がんの特徴を知る

　乳腺にできるのが乳がん。がんの病期と広がり、がんの性格（薬物への感受性=薬物がどれだけ効くかや増殖する能力がどれだけあるかなど）が治療方針の決め手。なかでも、がんの性格を見極めるサブタイプ分類が注目されています。

乳がんができやすいのはわきの下に近い場所

　乳房は乳汁を分泌する乳腺（にゅうせん）と脂肪組織などからできており、乳がんは、このうちの乳腺にできる悪性の腫瘍（しゅよう）です。
　乳がんが乳房のどこにできやすいかというと、乳頭を中心に、内側と外側、上と下に4分割にした場合、わきの下に近い部分がもっとも乳がんになる割合が高くて約45％、続いて鎖骨に近い部分が約23％です。外側の下が約14％、内側の下が約7％、乳頭が約7％となっています。
　乳がんは、このように乳腺にできるがんではありますが、実は、かなり早い段階で肉眼では確認できないくらい、ごく小さながんの芽がたんぽぽの種のように、乳腺からこぼれ落ち、全身に散らばっていくことが多いとわかっています。発生当初は目に見えなくても時間を経てしこりとして現れてくる、これが、乳がんの大きな特徴です。ここから、乳がんに対しては、全身の病気として治療にあたる必要性が生まれてくるのです。

乳がんの病期は大きさとリンパ節転移の有無で決まる

　乳がんの治療を考えるとき、まず、大きな目安となるのが、がんの広がりや病気の進みぐあい、いわゆる病期です。それとともに、現在、その重要性が注目され、治療選択にあたって考慮されているのが、がんの性格・性質です。これをがんのサブタイプ分類と呼んでいます。
　病期（ステージ）は、しこりの大きさ、リンパ節転移の有無、遠隔転移の有無によって決められ、0期からIV期まであります。これは国際的な分類「TNM分類」を基準にしたものです。Tは原発巣（げんぱつそう）（がんが最初にできた乳房におけるしこり）に関する状態を示すものです。原発巣の大きさと進行度を4段階に分けて表示します。Nは原発巣のある乳房とつながるリンパ節への転移を示すものです。Mは乳房の原発巣から遠く離れた臓器への転移を示す（遠隔転移）ものです。
　0期は非浸潤がん、I期以降は浸潤がんと呼ばれ、非浸潤がんはがんが乳管の内側だけにとどまっている（限局性）がんです。これは、水道管のなかの水のように乳管内だけにがんが広がっていくので、この段階ではリンパ節やほかの臓器に転移することはありません。
　非浸潤がんを放置しておくと、多くの場合、浸潤がんになります。浸潤がんとはがんが乳管の外に浸み出した状態です。水道管にヒビが入ってなかから水が漏れたような状態で、こうなると乳房内に広がったり、リンパ節やほかの臓器に転移したりする危険性が出てきます。このような浸潤がんのうち、I期は早期がん、III期以降は進行がん（進行性乳がん）になります。

ホルモン受容体やHER2などがんの性格が重要

　ほかのがんにもこの病期分類があり、基本的には治療方針はこの分類によって立てられます。
　乳がんの場合、さらに細かくがん細胞の性格を把握してタイプ分けし、そのタイプに合った治療を進めることになります。
　そのタイプ分けをする際に必要となるのが、バイオマーカーや分子生物学的因子といわれるものです。
　たとえば、乳がんのなかには女性ホルモンの一つ、エストロゲンで増殖するタイプ（ホルモン受容体陽性）があります。これは、がん細胞にホルモン受容体が多くあるかどうかで判定します。また、がん細胞の表面に「HER2（ヒト上皮（じょうひ）増殖因子受容体2型）」というたんぱく質が多くあるほど、がんが増殖しやすいことがわかっています。最近では「Ki‐67」というたんぱく質が、がんの増殖スピードにかかわる因子として注目されています。
　そこで、これらの因子を調べ、「乳がんのサブタイプ分類」を行ったうえで、治療方針を検討するようになっています。患者さんのがんの性質に合わせた効果的な治療を選んで、より個別化された治療ができるようになってきたのです。
　サブタイプ分類と治療方針については、隔年でスイスのザンクトガレンで実施される、国際的な、乳がんの専門家が集まる会議「St. Gallen（ザンクトガレン）コンセンサス会議」で見直され、新たに合意がとられています。日本の研究者の多くが、その合意を参考にしています。乳がんの治療法は、このように、常に臨床研究の結果が実際の治療法に反映され、進化を続けているといえます。

治療法の選択

　乳がん治療は、乳房部分切除術、乳房切除術、放射線療法、術前・術後の薬物療法などを組み合わせて進められます。