胃がんの治療選択で重要なのは内視鏡とCTによる検査

　胃がんの治療は進行度によって決められています。進行度の判断材料は2つあり、がんが胃の壁のどこまで深く入り込んでいるかという「深達度」と、もう1つはがんが胃の周囲のリンパ節やほかの臓器に飛び火したことを示す「転移」の程度です。

　胃は食べた物を一時的に貯蔵し、消化して少しずつ十二指腸に送り出す臓器です。食道との境目にある胃の入口は噴門、十二指腸に続く出口の部分を幽門と呼んでいます。胃の壁は5つの層からなり、最も内側にある粘膜は、食べた物と接し、胃液や粘液を分泌します。次に粘膜下層があり、その外側で胃を動かす働きをするのが筋層、さらに漿膜（しょうまく）下層と続き、最も外側で胃全体を包む薄い膜が漿膜です（図1）。

　胃がんはまず、粘膜で発生します。粘膜内の細胞が遺伝子に傷ができてがん細胞になり、それが増殖し、次第に胃壁の深くに進んでいきます。

　がんの深達度と転移の程度を見極めるための検査で重要なのが、胃の中を内視鏡で直接観察する内視鏡検査（いわゆる胃カメラ）とCT（コンピュータ断層撮影）検査です。内視鏡検査ではがんがある場所とがんの広がりが確認できるほか、粘膜の組織を採取してがんの確定診断ができます。また、がんの形態を内視鏡で詳しく観察することによってがんの深達度を推定できます。CT検査でもがんの深達度を推定でき、さらに、まわりの臓器への広がりやリンパ節への転移や他臓器への転移を見るのにも適しています。

　検査ではほかに、腹部超音波検査、胃部Ｘ線造影検査（バリウム検査）、超音波内視鏡（EUS）、MRI検査、PET/CT検査などが、付属的に用いられる場合もあります。

図1：胃がんの深達度

胃がんのステージはがんの深達度とリンパ節・遠隔転移の有無で総合的に判断

　これらの検査により、いわゆる病期（ステージ）であるがんの進行度が確定します。ここで用いられるのが、TNM分類と呼ばれる国際的な分類法です。がんの深達度（T因子）、リンパ節転移の有無とその個数（N因子）、遠く離れた臓器への転移（遠隔転移、M因子）の3つの因子の評価を総合的に組み合わせて、進行度が決定します（表1）。これによって、胃がんは、ステージI、IIA、IIB、III、IVA、IVBの臨床分類で分けられます。

　最も早期のステージIは、がんが筋層までに留まっていて、リンパ節転移がない場合です。深達度が増すか、リンパ節転移が広がるにしたがって、ステージII、IIIと進んでいきます。

　気をつけておきたいのが、治療を始める前に確定した進行度分類は「臨床分類」といって画像診断などによって推定した診断であり、いわば”予想ステージ”であることです。これに対して、手術後に患者さんの体から摘出した病変の組織を顕微鏡で調べる病理所見による診断が”予想”に対する”答え”である「病理分類」になります。このため、臨床分類ではステージIだった人が、術後の病理分類ではIIになったり、逆もあります。それでも、最初に治療方針を決めるのは臨床分類であり、患者さんにとって大事なのがこの臨床分類とされています。

　臨床分類と病理分類は必ずしも一致しないため、手術の前に行う術前化学療法は慎重に対象を選んで行うべきという考え方が日本では一般的で、非常に進行したがんや予後の悪いがんであることが明らかな人だけが対象となります。

ESDの適応が拡大し2cm超でも切除可能に

　今回の治療ガイドラインの改訂で大きく変わった点の1つは、EMR（内視鏡的粘膜切除術）やESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）による内視鏡的治療の適応が拡大されたことです。内視鏡的治療は口から特殊な器具を入れて病変部を切除する方法で、体への負担は手術よりも小さくなり、胃の機能も保たれます。対象となるのは、ステージIの早期がんの一部です。ステージIでも内視鏡的切除の対象にならず、外科的手術を受ける人も多くいます。

　具体的にいうと、EMRとESDの対象になるのは、粘膜内に留まっている2cm以下のがんで、がん細胞の悪性度が低い分化型のものであり、潰瘍を伴わない病変です。このようながんはリンパ節に転移していることがほとんどないとされる「絶対適応病変」と定めらています。さらに、ESDに限った「絶対適応病変」には、2cmを超えていても潰瘍を伴わない分化型の粘膜内に留まったがん、および、潰瘍を伴っていても分化型で3cm以下の粘膜内に留まったがんも含まれます。

　さらに、現段階ではエビデンスが示されていないため絶対適応ではないものの内視鏡的切除が可能である病変（適応拡大病変）には、2cm以下の粘膜内に留まっていて潰瘍を伴わない悪性度の高い未分化のがんが含まれています（表2）。

外科的手術には、開腹、腹腔鏡下のほか、ロボット支援による方法もある

　同じステージIのがんであっても、粘膜下層にまで広がっていたり、あるいは未分化型で大きいものの場合は、リンパ節への転移の可能性があります。その場合の推奨される治療法は外科的手術であり、胃の周囲のリンパ節の切除も同時に行います。

　手術は、がんが胃の出口側にあれば幽門側胃切除術によって胃の下部を半分～3分の2切除し、入口側にあれば噴門側胃切除術によってやはり胃の上部を3分の１～2分の1切除します。がんの場所や大きさによっては胃全摘が必要となる場合もあります。国立がん研究センター東病院における胃がんに対する術式は、幽門側胃切除術が最も多く約65％、噴門側胃切除術は約15％、胃全摘術は約20％となっています。

　幽門側胃切除術が多いのは、日本人の胃がんはピロリ菌に関係するがんが多いことが関係しています。ピロリ菌感染例では、幽門の側から徐々に胃の炎症や萎縮が進み、がん化につながると考えられています。一方、ピロリ菌の感染がほとんどない欧米では胃の上部にできるがんが多く見られます。日本では、近年、ピロリ菌の感染が劇的に減少しているため、今後は胃の上部に発生する欧米型のがんの割合が増えていくとみられています。

　手術には、開腹手術と腹腔鏡下手術があります。ステージIで幽門側胃切除術の場合は、腹腔鏡下手術がガイドラインでも推奨されています。腹腔鏡下手術は、腹部に開けた5～6か所の穴から鉗子やメスなどを挿入して行う手術です。高い技術が求められる外科手術ですが、おなかの傷は小さく術後の回復も速やかです。

　国立がん研究センター東病院では、より精密で合併症の少ない手術をめざして手術支援ロボット「ダヴィンチ」を用いたロボット支援手術を先進医療として実施してきました。その良好な臨床成績が認められ、2018年4月からの保険収載が実現しました。今後はこのロボット支援手術の普及が期待されています。

　いずれにしろ、I期のがんでは、内視鏡による切除、あるいは外科手術で胃を切除すれば、ほとんどの場合は完治し、その後の化学療法は必要とならない場合がほとんどです。

手術できる・できないは、ステージだけでは決められない

　術前の画像診断による臨床分類でステージIIとなるのは、がんが筋層内に留まっていても近くのリンパ節に転移している、リンパ節転移がなくてもがんが漿膜下層に至っている、漿膜を越えて胃の表面に出ている場合です。さらに、がんが漿膜下層あるいは漿膜を超えて胃の表面に出ているとともに、近くのリンパ節に転移があればステージIII、遠隔転移があればステージIVとなります。

　大まかにいって、ステージII程度の進行度なら「容易に手術が可能」と判断し、ステージIII程度の進行度なら「ギリギリ切除可能」と判断され、ステージIVに至ると「根治切除ができない」となります（図2）。

図2：胃がんの治療方針の基本の考え方