早期胃がんに対する低侵襲の内視鏡的治療　EMRとESDとは

　胃がんの根治を目指す一番の治療法はがんを切除して完全に取りきることです。それには外科的手術によって切除するしかないと思われがちですが、もう1つの方法として内視鏡的切除があります。先端にCCDと呼ばれる半導体素子（超小型カメラ）を備えた電子スコープを口から胃の中に挿入し、中の様子を直接観察するとともに治療器具を使ってがんを切除するのが、内視鏡的切除です。

　外科的手術の場合、開腹手術はお腹の切開傷が大きいため術後の回復に時間がかかるうえ、臓器の一部を取り去るため後遺症を伴います。出血や感染、縫合不全などの合併症の心配もあります。腹腔鏡下手術にしても、お腹の傷が小さくてすむメリットはあるものの胃の一部を切除する点では開腹手術と同じであり、手術による合併症のリスクはあります。

　これに対して、お腹を全く傷つけずに胃の内側からがんだけを切除するのが内視鏡的治療です。開腹手術に比べて治療による侵襲が格段に低く入院期間も短くてすみ、治療後のQOL（生活の質）を損なわないなどの利点があります。

　ただし、内視鏡的切除の適応となるのは、リンパ節転移を認めない、がんが粘膜内に留まっている早期の胃がんです。リンパ節は胃の外部にあるので、内視鏡的治療では切除できないため、リンパ節転移やその可能性のあるがんは、適応になりません。

　胃がんの内視鏡的治療には、おもに内視鏡的粘膜切除術（EMR）と内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）の2種類があります。

　EMRは、生理食塩水などの液体を病巣の下の粘膜下層に注入して病変部を浮き上がらせ、内視鏡の先端から伸びるスネアと呼ばれる輪状のワイヤーで浮き上がった部分を締め上げ、高周波電流を流して焼き切り、回収する方法です（図1）。

　ただし、この方法ではスネアの大きさの点から、1回に切り取れる範囲が限られているため、大きい病変の場合は1回で切除しきれず、何回かに分けて分割して切除するしかありません。ところが、分割して切除すると再発率が高くなるという問題があります。

　EMRの弱点を克服する方法として登場したのがESDです。病変の下の粘膜下層に液体を注入して病変部分を浮き上がらせるまではESDと同じです。そのあとは、スネアではなく電気メスであらかじめマーキングした部分の全周を浅く切っていきます（図2）。次に専用のナイフを使い、病変部分とその下の粘膜下層を高周波電流で焼きながら剥離させて切り離し回収します。最終的に病変を確実に含んだ一回り大きな粘膜を一括で切除します。

　この方法では、粘膜内に留まっているがんならどんな大きさでも1回の治療で取りきることができ、しかも取り残しが少ないという利点もあります。胃がんの内視鏡的切除は、かつてEMRが主体でしたが、今では主としてESDが行われています。

図1：EMR（内視鏡的粘膜切除術）

図2：ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）

最新版、胃癌治療ガイドライン第5版で、対象外だった病変にも適応拡大されたESD治療

　早期胃がんに対するESD治療が保険適用となったのは2006年です。その後、10年あまりの間に技術のさらなる進歩とともに症例数が増えていくなかで、従来は対象外とされた病変についても臨床試験のエビデンスを得て適応が拡大しています。

　内視鏡的切除の適応になるかどうかは、治療前の内視鏡検査で判断されます。具体的には、がんが胃壁の表面に広がる大きさ、胃壁内へ広がる深さ（深達度）を調べて、組織の内側の一番浅い粘膜内に留まっているがんかどうか、分化型か悪性度の高いとされる未分化型か、病変部分に潰瘍を伴っているかどうかによって、総合的に判断されます。

　2018年1月に改訂された最新の胃癌治療ガイドライン第5版では、特にESDについて、適応対象が拡大されました（表1）。これによると、十分なエビデンス（臨床試験の結果などで得られた科学的根拠）があり日常診療としてEMRあるいはESDによる治療を推奨できる「絶対適応病変」として、「2cm以下の粘膜内がんで、分化型のがんであり、病変部分に潰瘍を伴っていないと判断される病変」があげられています。

　EMRは2cmを超えるものは一括切除ができませんが、ESDは、がんの大きさにかかわらず一括切除が可能です。そのため、同ガイドラインでは、ESDのほうについては、「絶対適応病変」の適応範囲をさらに広げて、2cmを超えていても分化型で潰瘍を伴わない粘膜内がんを適応としました。つまり、ESDでは、粘膜内に留まっている分化型で潰瘍を伴わないがんであれば、治療に時間はかかるものの10cm以上のがんでも切除が可能となったのです。

　このほか、潰瘍を伴っているがんでも、3cm以下の分化型の粘膜内がんであれば、ESDによる切除は「絶対適応病変」として推奨されています。

適応範囲をわずかに超えたがんでは条件つきでESDが可能

　未分化型のがんは悪性度が高くリンパ節転移のリスクがあるため、基本的には内視鏡的切除の適応外とされています。ただし、未分化型であっても2cm以下の粘膜内がんで潰瘍は伴っていないものについて、今回の改訂では、ESDを慎重に試みてよいとして「適応拡大病変」と位置づけられています。現時点では、長期予後に関する十分なエビデンスが示されていないため「絶対適応」とはせず、現在実施中の臨床試験の結果が出るまでは臨床研究として行われます。