胃がんの外科的手術はステージやがんの位置で選択 胃を残せるがんのタイプと残せる胃は残す手術とは

比企直樹先生先生
監修:がん研有明病院消化器センター消化器外科胃外科部長栄養管理部部長 比企直樹先生

2018.2 取材・文:柄川昭彦

 胃がんの切除は、内視鏡的治療と開腹や腹腔鏡下による外科的手術による方法があります。外科的手術の対象となるのは、胃の近くにあるリンパ節への転移があるか、可能性がある胃がんで、遠隔転移はない場合というのが基本です。リンパ節への転移がなければ内視鏡的治療の対象となり、遠隔転移があれば化学療法や放射線治療の対象となります。胃がんの外科的手術は、胃切除とリンパ節郭清を組み合わせて行います。胃切除は切除する部分の違いにより、胃全摘、幽門側胃切除、幽門保存胃切除、噴門側胃切除、胃亜全摘といった種類があります。なるべく胃の全摘を避け、残せる胃を残すことで、術後の体重減少を防ぐことができます。術後の再発を防ぐため、必要に応じて術後補助化学療法を行います。最近は薬物療法の効果が高まったことから、ステージIVの胃がんでも、例外的に手術の対象となることがあります。

外科的手術の対象は粘膜に留まらず遠隔転移がない胃がん

 胃がんは胃の粘膜から発生しますが、がんが粘膜に留まっている段階では、転移を起こしません。しかし、粘膜を越えて胃壁の深い部分へと広がっていくと、転移が起こるようになります。がん細胞がリンパ液によってリンパ節へと運ばれて増殖するためです。

 血流による転移もあります。がん細胞が血液に乗って全身に流れ遠くの臓器で増殖するものです。胃がんなど消化器のがんでは多くの場合、最初は肝臓に転移します。このような遠く離れた臓器への転移を遠隔転移といいます。遠隔転移があると、ステージIVと診断されます。治癒を目指すのが難しい段階です。がんが胃壁を貫いて外に出て、こぼれ落ちたがん細胞が腹膜に転移することもあります。腹膜播種と呼ばれる転移で、これも遠隔転移の一種です。

 外科的手術の対象となる胃がんは、「近くのリンパ節への転移があるか、あるいはその可能性があるもので、遠隔転移はないもの」というのが基本です。

胃の切除とリンパ節郭清を組み合わせた外科的手術

 胃がんは切除が可能な段階で発見できれば、治癒を目指すことができます。外科的手術では、胃にあるがんを切除するのに加え、転移が起きているかもしれないリンパ節を取り除いて治癒を目指します。胃の切除とリンパ節郭清を組み合わせる外科的手術は、日本で開発されたものですが、現在では世界標準になっています。

 胃の所属リンパ節には、胃の周りのリンパ節(1群リンパ節)、後腹膜のリンパ節・膵臓の周りのリンパ節・肝臓の周りのリンパ節(2群リンパ節)があります。1群のリンパ節を切除するのが「D1郭清」、それにいくつかのリンパ節を加えて切除するのが「D1+郭清」、1群と2群のリンパ節を切除するのが「D2郭清」です。

 胃壁は内側から、粘膜、粘膜下層、筋層、漿膜下層、漿膜という5層構造になっています(図1)。粘膜で発生したがんが粘膜下層までに止まっているものを「早期胃がん」、それより深くまで達しているものを「進行胃がん」と呼びます。

 内視鏡的治療の対象とならない早期の胃がんの場合、胃切除に加えて、D1郭清あるいはD1+郭清を行います。目に見えない微小ながんが広範囲に散らばっている可能性は低いので、胃に近いリンパ節だけを取り除きます。

 進行胃がんの場合には、少し離れたリンパ節まで広がっている可能性があるので、胃切除に加えてD2郭清を行います。

図1:胃がんの深達度
図1:胃がんの深達度

早期の胃がんなら機能を温存する切除術も可能

 胃がんの外科的手術で行われる胃切除には、いくつかの方法があります。代表的なものが、次にあげる4つの切除術です(図2)。

胃全摘術
 胃の全部を切除する手術で、胃の入り口にあたる噴門や、胃の出口にあたる幽門も失われます。がんが胃の中部や上部付近にできていて、噴門を残す余裕がない場合に行われます。
幽門側胃切除術
 胃の出口に近い側を、2/3~4/5程度切除します。噴門は温存されますが、幽門は失われます。がんが幽門部付近や胃の下部にできている場合に行われます。胃がんの治療で最もよく行われる手術です。
幽門保存胃切除術
 幽門側胃切除術において、幽門部を残して切除します。噴門部を含めた胃の上部と幽門部が残ることになります。がんが胃の下部にできていて、幽門を残してもがんから断端までの距離がしっかりとれる場合に行われます。
噴門側胃切除術
 胃の入り口に近い側を、1/3~1/4程度切除します。がんが噴門部周辺や胃の上部にできている場合に行われます。日本では胃の上部にがんができることは少ないため、行われることは多くありません。

 この4種類が代表的な切除術ですが、進行胃がんの場合には、基本的には幽門側胃切除術か胃全摘術が選択されます。早期胃がんであれば、がんのできている位置などにより、4種類の中から適切な切除術を選択することができます。

図2:胃切除術
図2:胃切除術

胃を残す手術は、食欲減退による体重減少を抑え術後補助化学療法への影響を少なくすること

 胃がんの手術を受けると、十分な食事をとれなくなり、体重減少をきたすことがあります。食べたものをためておけないからだと考えられがちですが、それだけではありません。手術後に最も体重が減少するのは胃全摘術ですが、2番目は噴門側胃切除で、胃の3/4が残っていても、胃全摘術に次いで体重が減少してしまいます。逆に胃の上部を残せると体重減少が少なくてすみます。胃の上部をわずかに残し全体の5/6を切除する胃亜全摘術は、3/4が残る噴門測胃切除術より、術後に体重が減少しません。胃をどれだけ残すかが問題ではないのです。

「胃を残す手術の目的とは?
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プロフィール
比企直樹(ひき・なおき)

1990年 北里大学医学部卒業、東京大学医学部附属病院分院第三外科学教室研修医
1992年 Research Fellowship in General Surgery, University of Ulm(Germany)
1993年 東京大学医学部附属病院分院第三外科学教室助手、青梅市立総合病院外科
1995年 Research & Clinical Fellowship in General Surgery, University of Ulm(Germany)
1998年 東京大学大学院医学系研究科博士課程卒業、東京大学附属病院分院第三外科助手
2001年 東京大学医学部附属病院胃食道外科助手
2005年 癌研究会有明病院消化器外科医員
2007年 癌研究会有明病院消化器外科医長
2012年 癌研究会有明病院栄養部部長
2013年 癌研究会有明病院消化器外科胃外科部長

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