切除不能の進行・再発胃がん、一次治療の基本はフッ化ピリミジン系薬剤とプラチナ系薬剤の併用

　切除手術が適応とならない進行・再発胃がんに対して、第一に考慮される治療は化学療法です。

　2018年1月に刊行されたばかりの「胃癌治療ガイドライン第5版」には、進行・再発胃がんに対する一次治療として、数種類の「推奨される」化学療法のレジメンがあげられています。レジメンとは、投与する薬の種類や量、投与時間などを示した治療内容のことです。

　かつては「S-1＋シスプラチン療法」が標準治療とされていましたが、そこにカペシタビン（製品名：ゼローダ）やオキサリプラチン（製品名：エルプラット）を含む併用療法が加わり、HER2陽性の胃がんにはトラスツズマブ（製品名：ハーセプチン）も使われるようになりました。さらに、フルオロウラシル（製品名：5-FU）＋レボホリナート＋オキサリプラチンの併用療法であるFOLFOX療法も加わり、選択肢が多くなっています。

　抗がん剤を組み合わせた併用療法がいくつも並ぶと、非常に複雑に感じられるかもしれませんが、実はそうでもありません。ここにあげられている併用療法は、「フッ化ピリミジン系薬剤」と「プラチナ系薬剤」の組み合わせになっています。フッ化ピリミジン系薬剤には、S-1、カペシタビン、5-FUなどの抗がん剤があります。プラチナ系薬剤には、シスプラチンとオキサリプラチンがあります。それらの組み合わせなのです。

　トラスツズマブについては、がん細胞の表面にHER2というたんぱく質が発現しているかどうかを調べ、HER2陽性の場合には、分子標的薬のトラスツズマブを加えます。この場合も、フッ化ピリミジン系薬剤とプラチナ系薬剤にトラスツズマブを組み合わせます。

　トラスツズマブを含む併用療法の第3相試験は、「カペシタビンまたは5-FU＋シスプラチン＋トラスツズマブ」で行われ、有用性が証明されています。その後、「S-1＋シスプラチン＋トラスツズマブ」の2つの第2相試験が行われ、いずれもカペシタビンを含む第3相試験と同様の有効性を示したことで、これも推奨されるレジメンに加えられました。オキサリプラチンを含む併用療法に関しては、現段階ではデータが十分にそろっていないため、今回は推奨されるレジメンには加えられていません。

レジメンは、副作用や投与方法などを考慮して選択

　フッ化ピリミジン系薬剤とプラチナ系薬剤を組み合わせた併用療法は、基本的に効果はあまり変わらないとされています。そのため、患者さんの状態や、避けたい副作用、投与方法などによって選択することができます。

　たとえば、オキサリプラチンを含むレジメンを選んだ場合には、末梢神経障害による手足のしびれなどの副作用が問題となります。シスプラチンを含むレジメンを選んだ場合は、副作用の腎障害を防ぐための点滴による水分補給を行うために数日間の入院が必要となるのが一般的です。その点、S-1やカペシタビンは経口薬なので、オキサリプラチンと組み合わせた場合は通院治療が可能です。ただし、経口薬を含むレジメンは、経口摂取に問題がある患者さんでは、使いにくいこともあります。FOLFOX療法は経口薬を使わないため、食事をすることが難しくなっている患者さんでも選択することができます。

「推奨される」レジメンの対象外の患者さんのために「条件付きで推奨される」レジメンも

　「胃癌治療ガイドライン第5版」では、「推奨される」化学療法のレジメンのほかに、「条件付きで推奨される」化学療法のレジメンがあげられています。「推奨される」レジメンは、臨床試験において高いレベルで有用性が証明された標準治療です。標準治療という言葉は誤解されやすく、”並みの治療（特に優れた治療ではない）”だと思っている人が多いようです。しかし、実際には、それまでの最も優れていた治療と比較する臨床試験を行い、それに勝つか、同等以上であると証明された治療法が標準治療となります。並みの治療どころか、過去の臨床試験で勝った”チャンピオン治療”ともいうべき治療法なのです。