肺葉切除とリンパ節郭清が肺がんの標準的な手術

　手術は、肺がんが早期で発見され、がんを取り除いて根治が期待できる場合に選択される治療法です。
　肺がんに対する手術は片側の肺をすべて切除する「肺全摘（ぜんてき）術」、右肺の3つ（上葉（じょうよう）、中葉（ちゅうよう）、下葉（かよう））、左肺の2つ（上葉、下葉）に分かれた肺葉（はいよう）単位で切除する「肺葉切除術」、さらに縮小手術と呼ばれ、肺葉の一部を切除する「区域切除」、「部分切除（楔状（くさびじょう）切除）」などに分けることができます。がんの大きさ、広がり、位置などによって、このいずれかの方法を選ぶことになります。
　このうち、肺葉切除術にリンパ節郭清（かくせい）（リンパ節の切除）を加えたものが、肺がんの標準的な手術となっています。
　私が以前、国立がんセンター中央病院（現国立がん研究センター中央病院）在籍時に調べたデータでは、がんが3cm以下で約30％の人にリンパ節転移があり、2cm以下で17％、1cm以下でも11％、10人に1人はリンパ節にがんがみつかっています。
　リンパ節は、肺内では気管支が枝分かれするつけ根にあり、肺のすみずみからリンパ管という細い管を通って流れてきたリンパ液が注いでいます。リンパ液はまた次のリンパ節へリンパ管を介して流れていきますが、この流れにがん細胞が入ると、肺のつけ根のリンパ節にがんが転移し、さらに、次々とリンパ液の流れに沿ってがんが広がる危険性があります。肺がんの手術では、このリンパ液の流れを考慮して、肺のつけ根までをブロックとして切除するとともに、がんが転移していく可能性のあるリンパ節を一緒に切除することが重要になってきます。
　肺がんの手術としては胸部の皮膚を切開し、術者が自分の目で目視しつつ手術を進める開胸手術が一般的です。かつては40cmほどの切開が普通でしたが、手術法や手術器具の進歩により、現在では半分以下の約15～20cmになっています。本格的に開胸する前に、数cm切開して胸腔鏡（きょうくうきょう）（内視鏡の一種）を入れ、患部を観察する場合もあります。また、開胸後も目視できない部分を胸腔鏡で見たり、手術中の患部のようすをモニターに映し出し、手術スタッフ全員で手術画面を共有しながら円滑に手術を進めたりする胸腔鏡補助下の開胸手術を行う場合もあります。
　そのほか、小さな数カ所の穴から胸腔鏡と長い手術器具を入れて体外で操作する、完全胸腔鏡下手術も実施されています。

非小細胞肺がんの限局がんが適している

　手術をするか、しないかは、がんの状態と、その患者さんの状況によって判断します。
　肺がんの手術は、非小細胞肺がんの病期I期とII期、つまり、がんが1つの肺葉内にとどまっている限局がんで、リンパ節転移がないか、転移があっても近くのリンパ節にとどまっているケースが適応となります。がんが同一肺葉や近くのリンパ節を越えて浸潤（しんじゅん）（隣接した場所に浸み出るように広がる）・転移しているIII期の局所進行がん、IV期の遠隔転移がんの場合は、原則的に手術は適応となりません。ただし、浸潤・転移が比較的軽度なIIIA期では手術の適応となることがあります。この場合は、放射線療法や化学療法（抗がん薬による治療）を組み合わせて治療を行います。
　先ほど述べたように、標準的な手術では原則としてリンパ節郭清を行いますが、本当にごく早期の肺がんではリンパ節郭清は不要と考えられます。日本人の肺がんの6割以上を占める腺（せん）がん（非小細胞肺がんの1つ）では、最近はごく早期の小さながんがみつかるようになってきました。CT画像で「すりガラス状陰影」（Ground Glass Opacity／GGO）と呼ばれる状態で、これに対しては、より小さな手術でも治せるのではないかと考えられています。

　そのほか、がんの広がりに合わせて、肺以外の気管や臓器も切除する「拡大手術」が行われることもあります。しかし、目標としたがんは切除できても、がんがさらに広がっていたり、患者さんへの身体的な負担が大きくなったりするため、適応は慎重に考えないといけません。
　小細胞肺がんでもI期で発見できれば、手術の適応となります。ただし、進行の速いがんのため、診断がついた時点で、すでに手術では取りきれないことが多いのが現状です。
　手術の最大のメリットは、がんを完全に取り除ければ根治が可能ということです。一方で、切開の範囲は小さくなってきているとはいえ、体に傷をつける必要があり、重要な臓器の一部を切除しなければならないため、術後には合併症の危険性を伴うというデメリットがあります。
　がんが小さくても肺葉やリンパ節を越えて広がっているケースもあれば、がんが大きくても肺葉のなかにとどまっているケースもあるため、患者さんの状態と合わせ、複数の医師による十分な話し合いによって最適な治療法を決めていきます。

すりガラス状陰影はごく早期の肺がん

　胃や大腸のもっとも内側は粘膜で覆われています。胃がんや大腸がんの多くはこの粘膜に発生して、早期には粘膜内を横に広がるだけで内部に深くは広がりません。したがって、その段階でがんを内視鏡で削り取れば、がんは治ってしまいます。
　これに対して、肺がんは小さいものであってもリンパ節に転移しやすく、胃がんや大腸がんのようにはスムーズに切除できないことがめずらしくありません。肺がんにおける「粘膜にできるがん」は存在するのか。これは長年の課題でした。
　1990年代初めくらいから、肺がんで切除した肺を詳細に分析してみると、胃や大腸の粘膜内の早期がんに相当する小さな病変がみつかることがあり、そのCT画像を見直すと、濃度の薄い「すりガラス状陰影」であることがわかってきました。また、1cmにも満たないような、ごく小さい「すりガラス状陰影」は切除してみると、まだがんになっていない良性の腫瘍（しゅよう）であることのほうが多いともわかってきました。
　そこで、CTでの「すりガラス状陰影＝早期の肺がん（または前がん病変）」と認識されるようになってきています。このタイプは病変の切除の際に、リンパ節に転移している危険性がないため、リンパ節郭清を行わずにすみます。
　高齢者では、ようすをみて、大きくなってきたら切除するという治療の選択肢もありえます。そのまま寿命を迎える可能性があるからです。