結腸がんの「開腹手術」治療の進め方は？治療後の経過は？

監修者金光幸秀（かねみつ・ゆきひで）先生

国立がん研究センター中央病院　大腸外科長
1965年岐阜県生まれ。90年名古屋大学医学部卒業後、市立四日市病院外科医員、名古屋大学医学部第二外科入局。95年より国立がんセンター中央病院外科レジデントを勤め、98年帰局。2000年に愛知県がんセンター中央病院消化器外科部を経て、13年国立がん研究センター中央病院大腸外科長に就任。日本外科学会専門医、日本消化器外科学会専門医、日本大腸肛門病学会専門医、日本がん治療認定医。論文多数。

本記事は、株式会社法研が2012年6月26日に発行した「名医が語る最新・最良の治療　大腸がん」より許諾を得て転載しています。
大腸がんの治療に関する最新情報は、「大腸がんを知る」をご参照ください。

腹部を切開してがんを切除する

　おなかをあけて、結腸がんを切除する治療法で、歴史が古く、確実な方法です。
　「過不足なく取る」ことを追求し、根治を目指します。

進行がんで根治が可能なのは手術をおいてほかにない

　がんの治療の3本柱は、手術（外科治療）、薬物療法（化学療法）、放射線療法ですが、進行した大腸がんの治療では、手術をおいてほかに根治を目指せる方法はありません。原発（げんぱつ）がん（最初にできたがん）だけでなく、再発や転移でも手術による根治の可能性があるのは、大腸がんの大きな特徴です。超早期のがんでは、内視鏡治療でも根治できますが、リンパ節転移の可能性のある段階では、がんとともに、一定のリンパ節を切除する手術が行われます。

今の手術はできるだけ臓器を残し機能を温存する

　結腸がんの手術の場合、根治を目指すには、二つの原則を守る必要があります。一つは「がんのある部分の腸を切除し、つなぎ合わせること」、もう一つは、「転移している、あるいは転移している可能性のあるリンパ節をすべて切除すること」です。最近では、それらに加え、手術後のQOL（生活の質）を考慮し、「臓器や神経などを温存して、機能をできる限り残すこと」も重視されるようになってきました。
　大腸は「結腸」と「直腸」に分かれていますが、そのなかで直腸がんの手術は、時代とともに、その考え方ややり方が大きく進化を遂げています。
　たとえば、1970年代半ばの手術では、おなかをあけ、直腸だけでなく、その周辺の臓器や組織までごっそり切除する「拡大手術」が行われていました。拡大手術の普及により、直腸がんで亡くなる患者さんはかなり減りましたが、その一方で、手術後におこる排尿障害や性機能障害などの合併症（臓器や神経などが失われたことによって生じる症状）で苦しむ患者さんが多くなりました。
　80年代に入ると、がんをしっかり切除するという原則は当然のことながら、拡大手術のあとにおこる合併症を防ごうと、「機能温存手術」の取り組みが始まりました。
　このような直腸がん手術の時代的な変遷に対し、結腸がんに対する標準的な手術法には大きな変化はありません。ただし、2000年以降になると、内視鏡治療や腹腔鏡（ふくくうきょう）下手術に代表されるような、患者さんにかかる負担を軽減させるための技術が登場し、そうした低侵襲（しんしゅう）手術が実際に試みられるようになりました。これらの手術の対象は、標準的な治療ガイドライン上では、超早期あるいは早期などに限られていますが、実際には、徐々に対象が広がる傾向にあります。

現在の結腸がんの標準治療は開腹手術

　現在の結腸がんの標準治療は、開腹手術です。開腹手術とは、おなかを大きくあけて行う方法です。結腸がんの手術には腹腔鏡下手術もありますが、当施設（愛知県がんセンター中央病院）は「大腸癌（がん）治療ガイドライン（2010年版）」を遵守（じゅんしゅ）し、その適応どおりに、腹腔鏡下手術はステージ0～ステージIの患者さんに限っており、それ以外は開腹手術を行っています。
　開腹手術のメリットは、執刀医が患部を直接見て、触った感覚を確認しながら治療が進められるところだと、私は考えています。患部を広く見渡せるため、出血などがあってもすばやく対応できます。
　また、見逃されがちですが、結腸がんの開腹手術にかかる費用は、10日間（手術前2日間・手術後8日間）の入院で、約30数万円で、（健康保険が3割負担の場合）、使いきりの器具を使わなければならない腹腔鏡下手術に比べ、経済的であることも、実は大きなメリットといえます。
　ある程度の大きさの傷口が必要になるため、患者さんへの体の負担の大きさ、手術後の痛みなどが予想されるデメリットとして指摘されますが、まだ証明はされていません。痛みについては、硬膜（こうまく）外麻酔や非ステロイド性消炎鎮痛薬などを使うことでやわらげることができます。手術中に患部が空気に触れるため、腸がまひしやすくなったり、腸と周辺の組織がくっつきやすくなったりして（癒着）、腸閉塞（へいそく）（腸の動きが停滞して内容物が通過できなくなる状態）という合併症がおこる可能性は、幾分高まることが指摘されていますが、明確ではありません。

進行結腸がんの手術が多い愛知県がんセンター中央病院

　実際に、当施設（愛知県がんセンター中央病院）で実施されている結腸がん手術の概要をみてみましょう。スタッフとしては、私を含め大腸を専門にする外科医3人が中心となって大腸がんの手術を実施しています。手術件数は年間330件余り、そのうち結腸がんの手術件数は90～120件です。2010年には88件の結腸がんの手術を行っていますが、「全国がん（成人病）センター協議会（全がん協）」のなかでも、ステージIVのかなり進行した結腸がんの手術の実施数が多いのが特徴です。
　1980年～2003年に行った370例の結腸がんの開腹手術の治療成績（5年生存率）は、ステージIが100％、IIが95％、IIIaが91％、IIIbが70％です。これは結腸がんが死因となった場合の生存率で、ほかの病気などで亡くなった方は「死亡」に含まれていません。

がんのある場所から10cmずつ離して切除する

　先に結腸がんの手術の二つの原則を述べましたが、それを実践するための具体的な手技は、「がんのある大腸と周囲の血管、リンパ節を丸ごと扇形に切除する」ことです。結腸がんの手術の方法（術式）は、たとえば上行（じょうこう）結腸がんなら「上行結腸切除術」、横行（おうこう）結腸がんなら「横行結腸切除術」というように、切除する腸の位置が名前につけられていますが、右側の結腸を大きく切除する場合には、別に「結腸右半切除術」といいます。それぞれの位置によって、切除する範囲は、「大腸癌取扱い規約（2009年1月・第7版補訂版）」で決められています。
　詳細はのちほど触れますが、手術の進め方は大きく三つの段階に分かれます。

・第1段階「剥離（はくり）・授動（じゅどう）」
　背中側にあって腸を動かないように固定している後腹膜から、腸をはがしてブラブラにする。
・第2段階「血管処理とリンパ節郭清（かくせい）」
　がん細胞に栄養を送る血管（栄養血管）とその周囲のリンパ節を切除する。
・第3段階「縫合（吻合（ふんごう）」
　腸管を切除して両端をつなぐ。

　切除する結腸の長さは、栄養を送る血管とがんとの位置関係を考慮して決定されます。一般的には、10cm以上離れたところにリンパ節転移がおこることは非常にまれであることから、がんのある場所から口側・肛門（こうもん）側に10cmほど離したところで切り離します。最近では、7cmぐらいの短さで切除するという考え方も出てきていますが、がんを取り残す危険性がわずかながらあります。切る長さによって特に問題がおこらないのであれば、従来どおり10cmずつの長さで切除したほうが望ましいと考えます。
　切除する長さは、全体で20cmぐらいになります。そんなに切ったら合併症がおこるのでは？　と心配される方もいるかと思いますが、大腸（結腸と直腸）自体は2mもある大きな臓器であり、結腸の主な機能は水分の吸収なので、切除後に、なんらかの合併症に悩まされる可能性はほとんどありません。

進行度に応じて切除するリンパ節の範囲が異なる

　続いて、リンパ節の切除について説明します。
　結腸がんの場合、リンパ液の流れる方向に沿って、一定の法則でリンパ節転移がおこることがわかっています。まず、結腸の壁の周囲にある「腸管傍（ぼう）リンパ節」に転移し、次に少し離れたところにある「中間リンパ節」に広がります。さらに腸管に血液を送る血管の根元にある「主リンパ節」にたどり着きます。このようにがんが転移する法則にのっとり、予防的にリンパ節を切除することを、リンパ節郭清といいます。腸管傍リンパ節（第1群リンパ節）を郭清することをD1郭清、腸管傍リンパ節と中間リンパ節（第2群リンパ節）を郭清することをD2郭清、主リンパ節（第3群リンパ節）まで郭清することをD3郭清といいます。Dは郭清を意味する英語「Dissection」の略です。リンパ節郭清の範囲は、がんの進行度によって次のように決められています。

・ステージ0

・ステージI

・ステージII

・ステージIII

リンパ節郭清の数が多いほど再発・転移は少ない

　このように郭清範囲が決められているリンパ節ですが、手術で切除した範囲のなかにリンパ節が何個含まれているのか、その数は個人差もあって、なかなか知ることはできません。また、どのリンパ節にがんが転移しているかも、目で見ただけではわかりません。
　しかし、転移の有無にかかわらずできるだけきれいに郭清したほうが、リンパ節転移の危険性は低くなり、再発を予防できると考えられています。幸い大腸がんでは、乳がんや子宮がんのリンパ浮腫（ふしゅ）（むくみが出る症状）のような、リンパ節郭清による合併症はみられません（足のつけ根のリンパ節を大きく郭清した場合は除く）。
　このリンパ節郭清の個数について、以前、調べた結果では、施設や医師によって大きな差があり、10数個から30数個という開きがありました。当施設（愛知県がんセンター中央病院）では、1回の手術で、平均29個のリンパ節を郭清しています。当施設（愛知県がんセンター中央病院）の治療成績が全国的にみて高い要因の一つが、こうした丁寧なリンパ節郭清の仕方だと考えています。

手術前の検査とシミュレーションが大事

　手術の大まかな流れをみてきましたが、こうした手技を確実に行いながら、私たち外科医が常に心がけていることは、がんを取り残すことなく、また、合併症がほとんど出ないように、つまり、「がんを過不足なく取る」ということです。大腸がんの場合は、肝臓や肺などに転移していても、手術で取りきることができれば、根治が期待できます。そういう意味では、ほかのがんと比べて外科医の役割はより大きく、重要となります。
　がんを過不足なく取るために重要なのは、なんといっても手術前の検査とそれに基づくシミュレーションです。根治性を担保したうえで、機能を温存できるぎりぎりの切除範囲をいかに、手術前にイメージできるかに尽きるといえます。
　内視鏡検査やCT（コンピュータ断層撮影）、MRI（磁気共鳴画像法）などによる検査でわかった、病気の進行度や広がり方、場所、転移の有無などの情報を基に、どの範囲をどうやって切るか、リンパ節はどこまで取るか、機能を温存するためにはどうしたらいいかといった戦略を徹底的に練り上げます。
　結腸がんの手術において、優秀とされる外科医のほとんどは、この手術前の検査と手術のシミュレーションを大変重視しています。事前のこの段階で実際の手術のよしあしが決まるといっても過言ではありません。

治療の進め方は？

　全身麻酔をしたあと、がんを結腸とともに切除します。
　合わせて周辺リンパ節も切除します。入院期間は10日ほどです。